各种心脏病最后的归宿,出现后5年内生存率50%,医生详谈治疗方法

文 / 心路星尘
2021-08-19 01:30
半个月前的一天下午,朋友小王带着他的父亲来到我办公室,手里拎着一袋药。

小王的父亲今年72岁了,在上海呆了1年,主要的任务就是帮女儿带小孩,最近刚回来,同时带回来的还有一袋药。

本文为“心路星尘”原创

小王一看头就大了,是药三分毒啊,怎么会有这么多药?每天帮忙分药也挺麻烦的。

和朋友聊到吃药这件事,有些朋友力主尽量不要吃药,或者每天吃1、2种就好了,尽量减少药物的副作用,还有的朋友说,网上有“专家”建议隔一天吃一次药,这样身体有个修复的时间,对肝脏肾脏损伤比较小,大家你一言我一语,小王听了觉得好像都挺有道理。

他想起我是心内科的,专业就是治疗这个的啊,所以就把药带来让我看看是否能够少吃一点。

老人1年前去上海后不久,曾经因为气喘发作住院治疗,医院诊断为急性心力衰竭,糖尿病,冠心病。不稳定心绞痛,当时家属商量后选择了保守治疗,心脏彩超发现心功能差,EF只有40%。

通过规则服药后,这1年倒是没有再发作,而且也能够正常的活动,接送小孩也没问题。

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小王和我私交不错,性子比较直,他把药一股脑倒在我的办公桌上说:这药都当饭吃了,当哟毒!(闽南语:肚子当药柜),能不能就吃1、2种,或者2天吃一次就好了,副作用少,贵一点也没关系。

我扫了一眼他倒出来的药,品种的确不少,大约有七八种,但这些还真都是刚需,属于治疗用药,虽然看起来多,但其实每天只需要服用一次,并不繁琐。

临床上很多病人对为什么要吃这么多药都疑惑不解,所以不用吃药的保健品大行其道,也有很多人开一个月的药可以吃三个月,每天吃一点,希望可以减少吃药,又控制疾病。

当然这种想法做医生的都可以理解,毕竟吃药麻烦,而且吃的药物多了,药物之间相互作用不良反应也可能增加,我们平时也会尽量减少药物的品种,然而老年人经常都患有多种疾病,这时候如何用最少的药,达到最大的疗效就很重要了。

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现在患有慢性疾病的人很多,包括高血压、糖尿病等等,在疾病的早期,如果没有并发症的话,其实治疗起来相对简单,用的药也不多,在我门诊就有很多病人,每天就一颗或者两颗药,吃了很多年病情同样很稳定。

然而一旦出现各种并发症,包括心力衰竭、冠心病、脑卒中、肾功能不全等等,那么需要用的药就成倍的增加了,只有这样才能把病情控制住,避免病情加重导致吃更多的药。

老王患有糖尿病8年以上,以前总担心药物副作用,所以家里人都不重视,自己也没有规则服药。

去年急性心衰发作,住院诊断合并冠心病、心功能不全,颈动脉彩超可以看见多个斑块,肺部CT平扫可以看到血管钙化明显,活动后气喘,这些都说明老王病情比较严重,也已经发展成了心力衰竭。

据统计,心力衰竭是导致65岁以上患者人群住院的首要原因,患者的长期预后差,5年生存率小于50%,在射血分数(EF)降低的心衰患者中,45%的心血管死亡和36%的全因死亡为猝死。

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目前在心力衰竭的治疗当中,最常用的就是:普利类(ACEI)或沙坦类(ARB)、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,这三类药物被称为治疗心衰的“金三角”,挽救了不少生命。

更好的消息是,最近这几年,已经停滞了近20年没有发展的心力衰竭药物治疗,总算取得了突破性的进展,这个在后面会说到。

刚好下午比较有空,我示意小王在他父亲旁边坐下,拿起他摊在桌子上的药一样一样解释起来。

1、呋塞米:这是利尿剂的一种,小王的父亲有心力衰竭,下肢浮肿,用在这里主要目的是把多余的水分排掉,减轻心脏的负担,改善心力衰竭的症状,但有可能出现电解质紊乱,所以医生会建议要定期抽血检查,类似的药物还有托拉塞米、托伐普坦等。

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3、阿司匹林。这个就不用说了,抗血小板的经典老药,也就是预防血栓形成的。虽然近期地位略有下降,但是对于有冠心病患者来说,这个药是必备的,更何况老王合并糖尿病,心肌梗死以及脑中风等等风险很高,是心血管疾病二级预防的基础,当然,如果有禁忌症,也可以选用其他的抗血小板药物治疗,例如氯吡格雷、替格瑞洛。

4、阿托伐他汀。这是调节血脂、稳定粥样斑块的药物,避免斑块破裂脱落导致冠状动脉或者脑血管等等堵塞,老王有冠心病、糖尿病,血管有斑块而且钙化明显,这类药必不可少,同类的药物还有:瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等等,临床上根据不同的病情选择。

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5、氯沙坦钾。这是一种降压药。那么老王没有高血压,为什么医生还会给他开出高血压药物呢?因为在心力衰竭的治疗中有一种很重要的药物,就是普利类或者沙坦类。

这2类药物不仅仅是降压药,而且能够抑制心肌重构,降低病死率,是国内外指南公认的治疗心衰的基石和首选药物,所以即使没有高血压也应该使用,当然需要避免血压过低。常用的还有:缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等等。

6、倍他乐克。这是一种β受体阻滞剂,“金三角”中的重要成员,长期应用能够显著降低病死率,改善心功能,静息心率是评估心脏β-受体有效阻滞的指标之一。常用的还有比索洛尔等。

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这时小王又拿起一盒药:“那这个药是干什么的呢?听说贼贵,就没有那种几毛钱能治好病的吗?”

我接过来一看:“这种药叫达格列净,是新型口服降糖药,这几年发现对心力衰竭的治疗效果也很好,你老爸有糖尿病又合并心力衰竭,用这个药刚好一举两得。

达格列净属于SGLT-2抑制剂(钠-葡萄糖共转运蛋白2)类新型口服降糖药,在饮食和运动基础上改善血糖控制,既可作为单药治疗,也可与盐酸二甲双胍或胰岛素联合使用。

研究显示:达格列净能使高危患者的全因死亡风险降低51%,心衰住院的风险降低39%,心血管死亡风险下降47%,单独服用不增加低血糖风险,还有肾脏保护作用。当然,临床应用时同样要注意少见的不良反应,例如可能导致泌尿、生殖系统炎症的风险。

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当然,同样对于心力衰竭有很好疗效的新药还有“沙库巴曲缬沙坦钠片”,这种叫做“诺欣妥”的药物被认为是20多年来心力衰竭治疗的伟大突破,也已经被写入了心力衰竭治疗指南,能够使心血管病死亡和心衰住院风险显著降低,效果相当不错。

对于5年内死亡率高达50%的心力衰竭患者来说,“金三角”药物的规范治疗是必须的,这已被多年的临床实践证明是有效的,要坚持个体化,从小剂量开始,逐渐增加剂量,达到不同的患者能耐受的最大剂量。

而目前出现的新型治疗心力衰竭的药物,包括刚刚说的诺欣妥、达格列净等等,已经被证实能够大大提高患者的生存希望,提高生活质量。所以,为了身体的健康,请不要随意增减药物,如果有所疑问,请在专科医生的指导下调整治疗方案。

参考文献:

1、中国2型糖尿病防治指南(2017版)

2、2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南

3、中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南2019

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