如何科学调整胰岛素治疗剂量?

文 / 北京糖协控糖卫士
2017-06-30 16:03

如何科学调整胰岛素治疗剂量?

虽然说胰岛素剂量调整问题比较专业,应由大夫指导,但事实上,注射胰岛素的时间一长,很多糖尿病病人都愿意尝试着自己调整剂量,这样既灵活也方便。前两讲我们也提到了病人擅自调整胰岛素剂量,导致血糖波动大,甚至出现频发低血糖的情况。鉴于此,掌握一些基本的胰岛素剂量调整方法还是有必要的。不过,在正式讲课之前,笔者须先申明两点:一是这里只介绍临床上最常用的两种胰岛素处方,如果血糖波动比较大或者经过自己的尝试不见效的病人,请一定到医院找专业的医生就诊;二是每位病人自行调整胰岛素剂量的权力为2~4单位,超过这个范围也请到医院询问医生后再定。

最常用的三种胰岛素

我们在临床上经常给病人处方的胰岛素分为三种:一种为快速起效的胰岛素或胰岛素类似物,如短效胰岛素或速效胰岛素类似物。这类胰岛素主要控制餐后血糖,通常在餐前注射,起效快,失效也快。短效胰岛素通常在注射后15~30分钟起效,4~5小时后失效,故一般餐前15~20分钟注射。速效胰岛素类似物通常注射后很快起效,因此皮下注射后就可以进餐,2~3小时后失效,被认为比短效胰岛素更能有效地控制餐后血糖,而且不容易出现低血糖反应。第二种是中效胰岛素或长效胰岛素类似物。这类胰岛素主要控制空腹和餐前血糖,通常在早晨或睡前注射,起效慢,失效也慢。中效胰岛素一般注射后1小时左右起效,大约8~12小时失效。长效胰岛素类似物通常可以在体内存在24小时,因此一天中任何时候注射都可以(注意: 虽说任何时间都可以,但必须每天在固定时间注射,否则会引起血糖波动)。为了方便操作,而且为了更好地控制血糖,一般情况下医生会让病人在早餐前或睡前固定时间注射。第三种是预混胰岛素或胰岛素类似物,是将前两种胰岛素按照一定比例混合在一起的胰岛素。由于混合的胰岛素比例和品种不同,因此有的需要在餐前半小时左右注射,有的则可以注射后即刻进餐。

最常见的两种胰岛素治疗方案

如何科学调整胰岛素治疗剂量?

内分泌医生在临床上采用的胰岛素治疗方案主要有两种。 一种是三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+睡前或早餐前中效胰岛素或长效胰岛素类似物。这种方案符合正常人的胰岛素分泌方式,即基础分泌+餐时大剂量分泌,有利于更好的控制血糖。对于1型糖尿病、脆性糖尿病和需要严格控制血糖的糖尿病病人是一种很好的选择。另外一种是早晚餐前预混胰岛素或胰岛素类似物,由于一天两次注射,受到很多2型糖尿病病人尤其是上班族的欢迎,是目前国内大多数胰岛素治疗病人的常用方案。当然,在临床上还有很多其他的胰岛素治疗方案,我们今天主要讲一下这两种最常见的治疗方案中,胰岛素剂量调整的原则及方法。

从病例看胰岛素剂量的调整

还是以临床中两个真实病例来说明:

首先从上一讲的小李说起。先简单回顾一下小李的病情, 小李是一个1型糖尿病患者,确诊后体重持续下降,为了增加体重他就擅自增加餐前胰岛素的剂量,然后大吃一顿,接着狂走半天,结果可想而知——血糖波动极大。我们在诊治时,除了向他进行糖尿病宣教,讲解饮食控制和适当运动的重要性之外,还对他的胰岛素剂量做了一些调整。先介绍一下他刚入院的胰岛素使用情况:门冬胰岛素(速效胰岛素类似物)早餐前8单位,午餐前10单位, 晚餐前10单位,甘精胰岛素(长效胰岛素类似物)20单位睡前皮下注射。在他饮食和运动方案调整之后,连续三天的血糖谱如表1(单位:mmol/L)。

小李患的是1型糖尿病,体内完全缺乏胰岛素分泌,因此血糖波动要比2型糖尿病病人大。从这三天的血糖谱可以看出,三餐前的血糖偏高,而餐后血糖普遍偏低。前面讲到长效胰岛素类似物主要是控制空腹和餐前血糖的,因此我把甘精胰岛素逐渐加量,最终加至28单位。而由于餐后血糖普遍偏低,且随着甘精胰岛素的加量,餐后2小时血糖出现进一步降低的趋势,根据血糖谱的情况,我把餐前的门冬胰岛素剂量适当减量。最终出院时三餐前门冬胰岛素剂量分别调整为8单位、6单位、8单位,皮下注射。出院前两天血糖谱为表2(单位:mmol/L)。

表一

时间空腹早餐后2小时午餐前午小餐时后2晚餐前晚小餐时后2睡前第一天12.88.410.3-9.95.99.2第二天9.2-14.74.76.69.710.7第三天10.83.68.56.76.64.614.6

表二

时间空腹早餐后2小时午餐前午小餐时后2晚餐前晚小餐时后2睡前第一天5.35.69.37.36.08.97.5第二天5.77.26.86.95.17.33.0

Tips

注:如果采用的是速效胰岛素类似物+长效胰岛素类似物的治疗方案,餐前血糖高可将长效胰岛素类似物一次加2单位,如果是餐后血糖高,则将相对应的餐前胰岛素加1~2单位即可。反之,如果血糖偏低或反复出现同一时间段的低血糖,可以将相对应的胰岛素剂量每次减1~2单位。

我们再看另外一位病人,即上一讲提到的老王。他是一位2型糖尿病患者,医生给处方的是一日两次的预混胰岛素。 由于多次擅自增加胰岛素的剂量出现了严重的低血糖,入院后我们给他大幅度减少了胰岛素的剂量。

下面我介绍一下其中的一段调整胰岛素剂量的过程,供大家参考。话说老王入院后大幅度减少了胰岛素剂量,血糖升高,此时胰岛素治疗方案为早餐前18单位,晚餐前16单位,皮下注射,近3天的血糖谱见表3(单位:mmol/L) 。

从表3的血糖谱可以看出,空腹、早餐后、午餐前以及晚餐后血糖控制不满意。分析原因,导致早餐后、午餐前血糖高的最根本原因很可能是空腹血糖控制不满意所致,又由于晚餐后血糖也控制不满意,我把晚餐前的胰岛素加量,最终加到20单位,再看表4血糖谱(单位: mmol/L) 。

表三

时间空腹早餐后2小时午餐前午小餐时后2晚餐前晚小餐时后2睡前第一天9.19.710.3-7.711.99.2第二天8.511.39.97.26.99.79.1第三天9.9-10.57.68.210.28.3

表四

时间空腹早餐后2小时午餐前午小餐时后2晚餐前晚小餐时后2睡前第一天7.28.79.17.1-8.18.5第二天6.78.98.96.86.68.37.9

Tips

注:预混胰岛素既包括短效胰岛素/速效胰岛素类似物,也包括中效胰岛素/长效胰岛素类似物,因此既可以控制注射这一餐后的血糖,还可以控制下一餐前和餐后的血糖。 即:如果空腹血糖、晚餐后血糖及睡前血糖控制不满意, 可调整晚餐前注射的剂量;以此类推,如果早餐后、午餐前和午餐后血糖控制不满意,则可调整早餐前注射的剂量。 不过,如果一天的血糖都控制不满意,则需要注意了,必须先调整晚餐前的剂量,因为一旦空腹血糖降下来,一天的血糖都有可能下降,即所谓的“水落船低”。

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