手把手教你识别和处理谵妄
你的面前是一名65岁以上的病人，表现为易激惹、有攻击倾向，可能伤害到自己或他人，你该怎么办？假如，他/她说话颠三倒四，分不清时间、地点和身边的亲人，你该怎么办？再或者，他/她做出一些非常怪异的行为，比如试图在空气中抓什么，或异常安静，你又该怎么办？
我们可以想想，患者是否存在相关躯体方面的问题？
他可能发生谵妄了吗？
谵妄（delirium）是一种急性的意识障碍或认知改变，ICU和急诊的同仁们常常饱受病人突发谵妄带来的煎熬。谵妄不仅会增加药物的使用，造成医护人力等医疗成本的增加，还会延长病人的住院天数，提高了各种并发症的几率。许多谵妄患者的「ICU综合征」甚至可能会进一步发展，导致不可逆的精神方面疾病，或者给患者带来影响深远的阴影。
谵妄可以分为亢奋型谵妄、减退型谵妄及混合型谵妄。
▸ 亢奋型谵妄：相信很多有经验的同行都不陌生。这种类型的谵妄很容易辨认：患者常表现为性格大变，焦躁不安，兴奋冲动，无端对别人发怒，或出现幻觉等。
▸ 减退型谵妄：非常容易被忽视，因为相对于亢奋型的谵妄患者，他们实在是太安静了。这种情况更加需要医护人员多加留意，留心家属的反馈，及时发现病人的情况。
▸ 混合型谵妄：以上两种谵妄表现都具备。
值得注意的是，谵妄作为典型的器质性精神障碍，多是作为急重症的并发症出现。所以谵妄本身不可怕，可怕的是它背后的原发病，只要治疗得当，谵妄是完全可逆的，而早期识别及干预尤其重要。
当我们怀疑一名病人存在谵妄时，我们可以用一个非常简单的量表CAM来辅助确诊。它总共包括四项评估：
a) 首先，我们可以观察病人是否有急性的或骤起的情绪起伏改变；换句话说，病人以前不是这个性格脾气，以前不会这么说话，突然性情大变，变得很激动亢奋，或很压抑安静。注意，这里强调的是「突然」的变化，对于ICU的护士而言，尤其要注意病人家属的反馈，他们常常出现的关键句是：「他怎么突然变成这个样子了？」「他以前不是这样的呢！」
b) 无法集中注意力；可以让病人从10开始倒数，或者倒数月份，
c) 妄想或不合逻辑的思考。
有些病人会答非所问，此时可以问病人3个问题：「你叫什么名字呀？」「你知道我是谁吗？」「你知道这里是哪里吗？」谵妄的病人可能会分不清白天黑夜，分不清自己身处在哪里。你只要觉得病人回答有一点儿不合逻辑的成分，则可以考虑判此项目不通过。
d) 意识的改变包括了嗜睡、警觉性等等。
只有在病人第一、二项均不通过，合并有第三或第四项不通过，则可诊断为谵妄发作。
刚刚提到，谵妄病人需要早期评估识别病因，从而早期干预。然而，谵妄的发病机制非常复杂，诱因也非常复杂。笔者发现了一个可以记忆谵妄诱因的口诀，在这里特别分享给大家，那就是「I WATCH DEATH」。
I = Infection 感染， 比如肺炎、泌尿道感染等
W = Withdrawal 戒断，比如醉酒、镇静药（尤其是苯二氮䓬类药物）、助眠药等
A = Acute Metabolic 急性代谢紊乱，比如电解质紊乱、脱水、肝衰、肾衰、酸中毒、碱中毒等
T = Toxins& Drugs 中毒及药物的使用
C = CNS Pathology 中枢神经系统的疾病，比如卒中、癫痫、脑出血等
H = Hypoxia 低氧，比如贫血、心衰、呼衰、低血压等
D = Deficiencies 维生素B1和B12摄入不足
E = Endocrine 内分泌，比如甲状腺、低血糖、高血糖、甲状旁腺功能亢进、肾上腺功能不全
A = Acute Vascular 急性血管病变，比如休克、高血压性脑病等
T = Trauma 创伤，比如脑外伤、术后、跌倒后
H = Heavy Metals 重金属，比如铅、水银中毒；还可以表示Hearing 听力，如果看不见、听不见，病人也会感到恐惧。
这样是不是好记忆很多？但是，除了以上这些，还有很多常见的因素会引起谵妄。包括：
▸ Pain 疼痛（非常常见且重要）：任何引起病人痛苦的事物都可能诱发谵妄，尤其表达存在障碍的病人。医护人员应该密切观察病人的疼痛情况。
▸ Urinary/stool retention 尿潴留/便秘：笔者此前见过脑外伤术后的病人突然烦躁并发生谵妄，后来发现诱因为实习生做导尿护理后，忘记打开引流夹，导致病人严重尿潴留。
▸ Bladder Catheters 留置导尿：导尿管本身即可让病人感到痛苦，并发谵妄的诱因，其他各种留置管道同理。
▸ Physical Restraints 约束：约束会增加病人恐惧和不适，也极易诱发谵妄。很多ICU把肢体约束作为预防拔管的措施，殊不知此举很容易诱发谵妄，又增加拔管风险，形成恶性循环。
▸ Sleep Deprivation 睡眠剥夺：比如，ICU里夜间也亮如白昼；医护人员进行操作时，常常会反复把病人惊醒；机器发出的噪音也可能会打扰病人的睡眠。
▸ Increased time in ICU 在ICU里的时间太长：也就是我们常说的「ICU综合征」。ICU特殊的环境会增加病人的恐惧，其他病人的去世、呻吟，远离亲友等原因都会升高患者发生谵妄的风险。
那么了解了谵妄的诱因之后，如何管理谵妄情况就一目了然了。
我们先把导致病人谵妄的原因分为三大类：疾病、药物和心理，然后逐个击破。
疾病方面，我们需要控制感染；纠正水液电解质，平衡酸碱代谢；治疗卒中、脑出血等中枢系统的原发疾病；纠正低氧，治疗贫血、心肺系统原发病；积极补充维生素B1和B12；纠正糖代谢紊乱或其他内分泌疾病；积极治疗血管病变、外伤；排查重金属中毒；以及，积极止痛；观察并及时缓解尿潴留和便秘情况；必要时，撤除不需要的管道。
作为住院患者谵妄的一个很常见的诱因，药物因素尤其值得广大医护人员留意。我们用一个口诀方便大家记忆——「Acute Change in MS」，MS指的就是Mental status。
（点击看大图）
对于住院病人发生的谵妄来说，调整用药是医护人员立即可以执行、排查、控制状况的方法，故而掌握谵妄病人用药管理非常重要。
最后是心理、精神因素。以ICU患者为例，他们面对着骤变的环境，陌生的医护人员，痛苦的疾病及治疗过程，昼夜不分的时间，各种嘈杂的声音，以及死亡的威胁，无论是自己的还是邻床的。他们此时内心充满恐惧，整个世界对于他们来说处于一种失控且混乱的情况。
对于病人来说，最最重要的护理方案是三个字：定向感。
a) 条件允许的话，让家属把病人的眼镜或助听器带来还给病人，并清晰、平静地告诉他：我是谁，是你的医生/护士，让他熟悉你。你现在在医院，现在是XX年XX月XX日上午/下午几点。病人有时昼夜不分，尤其是ICU这种一直灯火通明的环境，我们在夜晚尽量把灯光调暗，在病人意识混乱时要纠正他：「现在是白天（或者晚上），你现在可以坐一会儿（或者应该睡觉了）。」
条件允许的话，直接将病人移到看得到钟的地方，或者看得到窗外的地方，或者给他一个指示牌，告诉他时间和日期，以增加时间的定向感。
b) 要充分保证病人的睡眠。积极治疗原发病及疼痛的同时，医护人员进行医疗操作的时间应集中化；条件允许的话，移走或调低周围的噪音设备等；医护人员手脚放轻，避免那些会惊醒病人的举动；与谵妄病人讲话时，要尽可能保证语气平静，不要一惊一乍地吓到他们，同时也不要随意更换谵妄患者周围环境。可以让家属把他家里一直盖的被子拿来，或者将家里的装饰或照片拿来。这些都可以改善患者的环境定向。
c) 条件允许的话，可以固定一名护士来照顾一名谵妄患者，让他增加熟悉感。或者找某种病人熟悉的东西，比如照片，放在他床边给他看看。这时候，家属的参与至关重要，因为家属可以增加病人安全感，并且可以引导病人「回忆」起来。（社交环境定向感）
d) 医护人员应合理使用约束手段，比如选择乒乓球手套或躯干约束，在约束方面多想一些点子，尽量避免四肢约束这类简单粗暴的方法「绑」病人。允许病人在安全的情况下进行一些活动，如抓痒或自由调整体位等。对于谵妄病人来说，他们有时需要的不是「休息」，不是「快点儿睡着」，因此不要急着把他们「放倒」、让他们「躺下」，错误的指令有时反而适得其反。要明白，他们需要的其实是对自己的一种掌控感。（自我定向感）
相信在这些措施的帮助下，患者的谵妄可以得到有效的控制，进而最大程度地减少不良预后。
自： 医脉通精神科
作者：上海嘉会国际医院 门艳
参考文献：
1. Julia Poole. Nursing Management of Disturbed Behaviour in Aged Care Facilities [J]. Australian Journal of Advanced Nursing, 2003.
2. Rhonda Johnstone, Recognition and screening of Delirium, Dementia and Depression-A self learning guide, GNC(C) and the 3D’s and Least Restraint Project Team,2005
3. Anand A, Maclullich A M J. Delirium in hospitalized older adults[J]. Medicine, 2013, 41(1):39-42.
4. 刘哲宁.精神科护理学[M]. 人民卫生出版社, 2013.
5. 李佳玟,徐丽珍,谢艳玉,简素玉.加护病房病患谵妄之成因与治疗[J].临床药学,2010.