这个病首诊误诊率87%，近1/4患者5年后停止工作，临床医生一定要掌握！
*仅供医学专业人士阅读参考
综合医院经常遇到伴有一下症状的患者（如下图）。
图1：各种肢体痛；难以言状的疲惫感，休息后无法缓解；失眠、早醒；腹痛、腹泻、便秘；食欲减退、体重下降；注意力不集中、记忆力下降
你可能会想到躯体化障碍、焦虑抑郁，然而它们能解释所有问题吗?
在第十三届中国医师协会神经内科医师年会上，来自吉林大学第一医院的董铭教授带来的课题分享《纤维肌痛之发病机制、诊断及治疗浅析》告诉我们：其实，需要探究深层次的病因——纤维肌痛综合症（Fibromyalgia Syndrome，FMS）或纤维肌痛症（FM）。
该病国内发病率约2%~6.4%，女性发病率比男性高7倍，可导致患者出现疼痛、失眠、长期疲劳和情绪改变，在美国误诊率73%，在国内首诊误诊率高达87%，且24.3%的患者在纤维肌痛发作5年后停止工作。
引起国内外医疗专家高度重视
针对这种情况，在301医院于生元主任和董钊主任的发起和带领下，国内首个头痛共病纤维肌痛横断面调研项目在2020年10月份启动，计划用时3个月，准备入组样本量为1258人，20家中心参与，截止2020年11月25日，董钊教授发布数据显示已入组1093人，入组的效率很高，期待国内数据早日发表出来。
图2：国内首个头痛共病纤维肌痛横断面调研项目在今年10月份启动
除了国内关注并重视FMS以外，国际上也有目光聚焦。今年10月份Nature reviews rheumatology上还发表了一个特大综述。
图3：《纤维肌痛：临床特征的最新进展，病因病机与治疗》文献截图
FM诊断有争议！
目前国际上关于FM诊断的有两种观点：
观点1：FM的诊断是“是”或“否”的问题，符合诊断标准即可诊断；观点2：纤维肌痛是一个综合症状连续体的一部分，“纤维肌痛倾向（Fibromyalgia-ness , FM-ness）”可以更加准确地评估患者病情。
观点1很好理解，观点2为什么说FM是一个综合症状连续体的一部分呢？
他们认为FM是一个更大的连续体的部分，这个连续体的范围从以外周伤害性感受性疼痛为主，到以神经病理性疼痛为主，再到以中枢性疼痛为主。疼痛连续体包括许多临床综合征（图4），不同疼痛机制在不同疾病中占比不同，慢性疼痛患者都存在一定程度的中枢性疼痛。同时，许多专家一致认为，FM位于疼痛连续体的末端。
由于疼痛连续体的存在，FM往往与其他疾病共病，相当一部分存在基础疾病（如慢性疼痛、焦虑抑郁等）的患者在病程某一阶段发生FM，与基础疾病呈共病存在。它与慢性偏头痛共病的百分比为35.6%，与紧张性头痛共病的百分比为35.0%，与抑郁共病的百分比为67.9%，与焦虑共病的百分比为65.7%，与癫痫共病的百分比为15.4%......
图4：疼痛连续体
FM-ness是什么呢？
FM-ness定义更宽泛，包括多症状不适（polysymptomatic distress, PSD），PSD患者的临床表现主要为痛阀↓+疲劳+躯体症状+认知&睡眠问题，有这些症状的可能归类为FM-ness，不是说所有症状患者都有，只有符合诊断标准的才认为是纤维肌痛，纤维肌痛症状量表（FS）可以评估PSD的症状强度。
目前该如何诊断FM？
诊断基于2016年美国风湿学会（ACR）发表的FM诊断标准（图5）。
图5：FM诊断标准
符合以下3个条件：
1.弥漫性疼痛指数（WPI）≥7且症状严重性（SS）积分≥5，或WPI4-6且SS积分≥9；
2.全身性疼痛；5个区域中至少4个区域疼痛，颌；胸、腹痛不包括在其中。
3.症状持续相同的水平至少3个月。
同时，FM的诊断不排除其他疾病的存在，FM的诊断不影响其他临床诊断，FS = WPI +SS。
1.WPI（2016）
图6：疼痛点分布图
在ACR 2016年FM诊断标准中，图6中方块代表疼痛点，单侧上肢3个点，单侧下肢也是3个点，四肢一共12个点，加上胸、腹、上背、下背4个点，则有16个点，同时加上双侧下颌与颈部，共计19个点。
计分原则：过去7天内，19个部位出现疼痛记1分，总分0~19分。
诊断时，WPI要求伴随全身性疼痛，除颌、胸、腹痛的5个区域中至少4个区域疼痛。
疼痛描述：
肌肉深度疼痛、酸痛、僵硬、灼痛或搏动；
麻木、刺痛或手臂和腿部不寻常的“爬行"感觉。
疼痛分布：
FM早期可能局限于特定部位，通常是颈部成肩部，最终会涉及到多个区城，大多数患者会在颈部、中背部和下背部，上肢和下肢以及胸璧上感到疼痛。
“压痛点" ：
轻微到中度的压力也会感到疼痛的部位。
疼痛变化：
尽管总有一定程度的肌肉疼痛。但其强度不同；
可因某些情况而加重，如焦虑或压力、睡眠不足，劳累或暴露于寒冷或潮湿的环境中；
人们常把肌内症状描述为总有流感的感觉。
2.SS积分（2016）
①过去1周内下面3个症状的严重程度：
疲劳感；
无恢复性睡眠；
认知症状（感知、记忆、思维）。
计分原则：没有0分，轻度1分，中度2分，重度3分。每条0~3分。
②过去6个月内下面3个症状的发生情况：
下腹疼痛或绞痛；
情绪低落；
头痛。
计分原则：没有0分，有则1分。每条0~1分。
合计总分为0~12分。
3.存在的问题：
诊断的核心问题和障碍是缺乏生物学标志物。其中FS≥12为明确诊断FM的敏感切点，此时敏感性100%，特异性60.4%；FS≥16时，诊断为FM的敏感性为88.5%，特异性为87.1%。
图7：PSD评分直方图
FM该如何治疗？
1.治疗流程——四大支柱
这四大支柱是患者教育、药物治疗、心理治疗和健身。在FM的治疗中，从治疗开始，所有的治疗支柱都应该被应用，如果一种治疗方法（主要是药物治疗）没有效果，应该根据患者的需要调整治疗方法。该方案不应严格应用于临床，而应该根据患者的需求和喜好进行个体化，具体治疗流程如下图。
图8：FM的治疗流程（放大可清晰查看）
2.疼痛治疗
对FM的发病机制缺乏共识，目前尚无一致有效的治疗方法。目前研究认为，中枢神经系统功能紊乱是纤维肌痛综合征的主因，因此以全身治疗为主，包括药物治疗和生活方式调节。
虽然没有明确组织损伤，但FMS的痛苦是真实存在的，多一些理解和关爱，帮患者早日回归正常生活。
图9 疼痛治疗
3.药物治疗
药物治疗时，我们应该选择多模式镇痛。
①联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药物：
减少每种镇痛药物剂量；
发挥协同或相加作用，从而能够充分镇痛；
可减轻每种药物不良反应的严重程度。
②作用于疼痛传导通路的不同靶点（图10）（涂黑部分为不推荐使用药物）。
图10 不同靶点治疗手段
图11 FDA批准用药
图12 欧盟指南与加拿大指南
FDA批准用于治疗FS的三种药：度洛西汀、米那普仑、普瑞巴林。这三个药在别的指南中也得到了推荐，如欧盟、加拿大。其他药物推荐级别比较低，如阿米替林、曲马多、环苯扎林。且各个指南均推荐了非药物治疗的方法。
FM治疗药物的特点
图13 FM治疗药物的机制与特点
附：梅奥诊所FM诊治流程图
图14 图源教授ppt
要点归纳：
1.FM是一种慢性广泛性疼痛，常伴疲劳、无恢复性睡眠、认知障碍、抑郁和头痛。
2.FM漏诊率较高。
3.中枢敏化是FM的主要发病机制，兼有外周敏化等其他因素。
4.诊断基于2016ACR发表的FM诊断标准。
5.应基于患者个体化症状及共病情况，采用多模式、循序渐进的治疗策略。
会议主持人大连医科大学附属第一院王哲教授总结：
FM在临床上确实是误诊率很高的疾病，未得到足够的重视，目前国内也开始重视了，董钊教授等在开展多中心研究，医生们也需要仔细了解、仔细掌握这个疾病，这是能真正体现医生经验价值的地方，目前诊断主要靠临床识别和鉴别诊断，很多检查均以排除法为主。
董铭教授还对FM的发病机制进行了详细阐述，阐述内容包括疼痛连续体的概念、中枢神经系统病理形成导致中枢痛的过程、疼痛的起源、疼痛机制中神经递质（5-羟色胺、去甲肾上腺素等）的增强通路和抑制通路等）。