难治性抑郁症的真相四：抑郁症合并游戏障碍/成瘾的困局如何破解
孩子沉迷电子游戏，家长、老师们头疼不已。现在，头疼的还有精神科医生，尤其是碰到既沉迷游戏，又有抑郁症的年轻患者时。
2018年6月，经过多年的讨论和争议后，国内外医疗界的专家们终于对“游戏障碍”这一精神疾病形式达成基础共识。在世界卫生组织发布的最新版《国际疾病分类》（ICD-11）中，“游戏障碍”首次出现在成瘾疾病这一章里。
游戏障碍和抑郁症都是青少年、年轻人群体中患病率较高的精神疾病。而且，越来越多的研究表明，抑郁症与游戏障碍之间显著相关，二者互相作用，互为因果。
合并有抑郁症的游戏障碍，或合并有游戏障碍的抑郁症，都会比只罹患其中一种疾病而更加具有临床难治愈性。
今天这篇文章就从多学科诊疗（MDT）的角度，介绍精神科临床中既有抑郁症，又合并有游戏障碍症状，从而形成“难治性抑郁症”的类型。而患者家长面对这一问题时，到底应该保持怎样的心态，采取什么样的策略，才能帮助孩子加快康复？
01、
流行病学调查显示，青少年游戏障碍患病率为1.2%至5.9%，亚洲、欧洲地区国家是高发地区，男性患者的数量约为女性的8倍。而且，临床资料显示，患有游戏障碍的青少年中，有15.1%出现抑郁症状，这令游戏障碍成为年轻抑郁症患者最常见的共病之一。
那两者为什么那么容易共病呢？
两者有什么共同的影响因素，或者说致病因素呢？
研究人员们从生物因素和心理社会因素上都找到了一些原因。
在生物因素方面，有的学者认为游戏障碍患者持续玩游戏时，大脑神经中枢高度兴奋，导致一系列生化指标异常，体内的神经递质分泌障碍，如5-羟色胺分泌减少，导致神经元兴奋性下降。而5-羟色胺浓度异常又被视为是抑郁症的发生机制之一。
在心理因素方面，大量研究发现，抑郁症与游戏障碍的患者都有一个共同心理特点：低自尊。这可以理解为他们内心比较自卑，面对压力事件时往往显得退缩、自责，容易逃避，躲避社交，在虚拟世界寻找成就感，暂时地摆脱负性情绪。
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而在社会因素方面，人际关系差，不良的家庭教育方式与抑郁症和游戏障碍都密切相关。专制型教育方式的家庭青少年更容易发展为抑郁症和游戏障碍。
此外，游戏障碍作为一种成瘾行为，患者儿童时期的创伤经历、不良生活事件（如遭受虐待或忽视），对成瘾行为和抑郁症状的形成都有显著间接影响。
实话说，游戏障碍是一个新的精神疾病，国内对抑郁症合并游戏障碍的研究非常少，以上的数据和发现仅来自于能查到的、寥寥的几篇研究文献。即使不局限于“游戏障碍”，将搜索范围扩大到”网络成瘾”，关于它和抑郁症之间联系的文献也较少。
但在临床上，很多精神科医生都能觉察到很多罹患抑郁症的青少年、年轻人同时也有明显的网络使用问题，其中，沉迷游戏的又占了绝大多数。
我个人在临床中发现，抑郁症合并有网络使用问题的青少年、年轻患者至少可达60%到70%。不过，我们晴日心身医疗接诊的患者多为疑难重症，而且样本量很小，没有足够的代表性。
不过，由于我们是多学科诊疗模式（MDT），尤其注重于临床深度心理干预。也就是说，我们在对这些青少年、年轻患者进行诊疗时，我们非常注重于疾病背后的心理根源和他们的心理活动过程。尤其是通过大量的深度催眠下病理性记忆修复（TPMIH）临床实践后，我们发现了一些两者共病的心理规律。
但在分析这些规律之前，我必须再作一些解释。在以往的双相障碍系列专业文章中，我们曾分析过双相障碍合并游戏障碍的话题，有兴趣的读者可以先阅读那篇文章，有助于加深对这个问题的理解。
当然，对于文中所说的“双相障碍”，我也多次阐述过，很有可能并不是真正的、典型的双相障碍，他们并没有真正的轻躁狂/躁狂发作，所谓的“易激惹”其实是长期压抑下的“激越状态”。也就说，这样的“双相障碍”很有可能是过度诊断。
为什么要先作这番说明呢？因为，从心理根源的角度看，抑郁症合并有游戏障碍而导致难治性抑郁症和双相障碍合并有游戏障碍，这两种情况的区别其实并不大，而且，随着病情发展，第一种情况很可能会发展至第二种情况。
比如，如果患者没有出现暴躁易怒、爱发脾气、打人毁物等激越状态，那他在就医过程中，就只是属于抑郁症合并有游戏障碍而导致的难治性抑郁症。
可如果随着病情加重，核心问题难以解决，患者的社会功能不断受损，长期休学，甚至辍学，患者就很容易与家人发生激烈矛盾，出现激越行为。精神科医生就很可能会把诊断改为双相障碍，这时就变为双相障碍合并游戏障碍了。
有的医生可能会认为，此前的治疗效果不好，是因为没有识别出患者是双相障碍。有的患者、家属也会认为医生以往诊断不准，耽误了治疗，对医生感到不满。
但其实，从心理根源的角度来看，上面两者的本质是一样的。它们并不是两种疾病，而是同一个根源的不同发展阶段。
因此，基于以上的角度，我们再来分析抑郁症合并游戏障碍这一情况时，能看得更加深入、全面，也更有利于患者和家属了解疾病的本质。
抑郁症和游戏障碍的共病，一般来说是有时间先后顺序的：
先出现抑郁症，再出现游戏障碍；
或先有游戏障碍，再出现抑郁症。
而不同的时间先后顺序，也往往代表了两类不同的心理发展过程。当然，也不能说所有患者都完全符合这两种规律，对于小部分患者来说，两种顺序可能有所交叉，但其心理发展过程都是类似的。
02、
在精神科临床中，先出现抑郁症，再出现游戏障碍这一情况更加多见。
这一类患者一般都是求学阶段的学生患者，他们在罹患抑郁症之前也玩游戏，但一般不沉迷，并未对学习、生活造成很大的负面影响，更谈不上网络成瘾和游戏障碍。
但罹患抑郁症之后，他们很快出现学习障碍，又或者因为学习障碍而继发了抑郁症之后，他们难以集中注意力学习，经常请假，逐渐发展到休学。
这些孩子长期待在家里，不愿出门与外界接触，与父母的关系往往也不够亲密，自我封闭在小空间里。而他们能用以消遣的，可以给他们带来一些愉悦感、放松感的，往往就只有网络了。
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有的孩子打游戏，有的孩子看网络视频，有的看网络小说，每个患者的兴趣点不尽相同。但游戏确实占据了极大比例，毕竟网络游戏设计时就包含了源源不断的即时奖励机制，更容易使人感到兴奋。
从表面看，这些孩子完全被网络游戏迷住了，玩的时候非常投入，赢了之后甚至手舞足蹈，非常开心，抑郁症状仿佛一扫而光。但其实他们的内心深处仍是压抑、自卑的。
别忘了，我们一再强调，抑郁症的心理根源主要是叠加性的心理创伤。因为遭受过创伤，他们一想到过去就感到痛苦、烦躁；一想到现状就感到无聊、无奈；而一想到未来，则是迷茫，看不到出路。
他们无法正常地生活和学习，不敢跟现实世界中的同龄人交流，连父母、家人也不理解自己。有的孩子这样形容那时的自己：像一头困兽。
所以，从某个角度上看，网络虚拟世界能令他们的心情得以暂时的放松，排解掉一些压力，而玩游戏能令他们获得一些控制感、成就感；如果结交了一些网友，又能给予他们安慰、支持，获得归属感。这些情感需求都是他们在现实世界中无法被满足的。严格意义上，这并不算真正的网络成瘾，而是一种沉迷状态。
因此，在这个阶段，所谓的游戏障碍并不见得完全是坏事。其实很多孩子也知道自己是逃避现实，但他们暂时无法面对现实、改变现实，有个虚拟世界能让他们有处可逃，才不至于终日胡思乱想，不断陷入灾难化思维。
而一旦患者反复地陷入灾难化思维，病情的发展会非常快，很容易出现重度抑郁发作的，孩子出现自杀念头，甚至付诸行动。
所以，父母一定要理性看待这个阶段。如果孩子的抑郁症已经严重到要休学，他们在家黑白颠倒地玩游戏、上网，家长不要心急上火，更不要指责孩子、与他们发生激烈冲突。
家长们应该换个角度想问题，虚拟世界至少大大减少了孩子作出极端行为的风险，也给了父母一定的缓冲期，让你们有时间去反思疾病背后的原因，修复亲子关系、找到康复路线。
因此，对于这种情况的患者，父母一定不要过于焦虑，更加不要自己给孩子贴标签：“你上瘾了！网瘾了！”孩子会非常愤怒，对父母更加排斥。
与此同时，父母一定要加强自我反省、改变和提升，寻找孩子罹患抑郁症的心理根源，学习科学的精神心理知识和高效学习知识。如果有些叠加性的心理创伤来自于父母的错误教育，那么应该在孩子情绪平稳时对其真诚地道歉，并且持续地付出。
等到亲子关系有所改善，孩子的心理创伤得到一定程度的疗愈后，情绪越来越稳定时，父母才慢慢与孩子引导孩子适当调整上网、玩游戏的时间，增加其它更有益的活动。
还有，这部分孩子往往都很想改变现状，希望继续学习。父母还应该懂得引导孩子逐步找回学习状态。这些步骤和做法我在以前的文章一些多次写过了，在此不再赘叙。
如果以上因素都具备了，患者对上网和游戏的依赖自然就会减弱，更容易培养自控能力，慢慢就从抑郁症和游戏障碍中走出来了。
不过，还要提醒一点，当父母和孩子的亲子关系有所改善后，父母应该留意孩子上网时是否存在一些风险因素，避免孩子遭受来自互联网的二次创伤。
我们最近实施心理干预的一个女孩，她在谈恋爱时遭遇渣男，对方不但把她抛弃了，还奚落了她一顿，她非常痛苦，形成了巨大的心理创伤。
后来她罹患抑郁症，休学在家，处于报复心态，她不断上网结识男性网友，故意向他们示好，然后再狠狠地玩弄他们的感情。很多被她玩弄的男性网友也扬言要对她和她的家人进行恶意报复。
这种行为如果不及时发现和阻止，对她自己和她的家人来说都是非常危险的。
如果是我们晴日心身医疗接诊了这类患者，会如何高效处理呢？
首先，我们与患者和家属建立信任后，会先进行深度催眠下创伤修复（TPTIH），患者罹患抑郁症背后的叠加性的心理创伤被修复后，能快速从负性情绪中走出来。
除此之外，我们还会修复他们在学习情境中遭受过的心理创伤，利用深度催眠下条件反射重建技术（CRRDH）重塑高效状态。甚至，如果患者在生活中的其它方面缺乏正性情绪体验，我们有时会将患者玩游戏时的正性情绪体验与学习情境结合，取得更好的心理干预效果。
当然，与此同时，家庭心理干预也是必要的。如果条件允许，还会对孩子进行人生规划和塑造逆商方面的心理干预。
通常，当这类孩子的情绪症状缓解，并找回学习状态后，他们就对未来有希望了，上学去了，也自然就不再沉迷游戏了，我们甚至不需对玩游戏这个问题进行单独处理。
03、
而对于另一种情况：先有游戏障碍，再罹患抑郁症。很多大众对这一类患者都感到难以理解：那么多人上网、玩游戏，玩得时候也有开心、放松的感觉，但一般都能“拿得起，放得下”。为什么只有游戏障碍、网游成瘾的患者对此特别依赖呢？
还有，现在随着电子网络游戏的发展，玩游戏甚至可以成为一个职业。专业的电子竞技选手也耗费大量时间玩游戏，玩的时候往往也很兴奋，有正性情绪体验，那为什么他们就不算成瘾呢？
应该说，主要是因为这两类人群上网、玩游戏的行为并没有对他们的社会功能造成明显的损害。对于专业电子竞技选手来说，他们喜欢自己的职业，甚至可以说是一种高效工作状态。
但真正的游戏障碍、网络成瘾的患者不同。他们对网络和游戏上瘾之前，多有过一些叠加性的心理创伤，对现实生活有一定的负性情绪体验。但这种叠加性心理创伤又未严重到导致焦虑症、抑郁症、双相障碍等精神心理疾病的地步。
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他们对现实生活和学习常感到无聊，缺乏、或甚至没有过真正充实的、有成就感的体验，缺乏目标，也就表现得常有渴望刺激、寻找快感和新鲜的倾向。
在这个基础上，如果他们接触到合自己口味的游戏，会让他们一下子摆脱了日常的压抑体验，这已经会让他们非常开心了。而现在主流的电子游戏本来就会不断激活玩家的大脑奖赏机制，带来愉悦感，令人欲罢不能。
也就是说，这些患者本来是经常有负性情绪体验，但在玩游戏时，突然感受到正性情绪的冲击，这种巨大的反差会带来强烈的、异乎寻常的正性情绪体验。这往往就是病理性的正性情绪体验，也是大部分人体验不到的。
所以，基于这一点，这一类患者对上网和玩游戏的“上瘾”才是真正的、病态的成瘾。而成瘾行为令他们与家人发生剧烈冲突，难以正常生活、学习，内心更加自卑，便进一步继发了抑郁症。
有的患者还有来自于幼年、儿童时期的病理性正性情绪体验。比如我们分享过的一个面诊案例，在她幼年时期，父亲经常抱着她玩电子游戏，父女都非常开心。
这个反复出现的情景令她从小对电子游戏印象深刻，有很大的好感和渴求，再加上长大后在学习和家庭关系中遭到一些创伤，她很快就出现了游戏障碍的症状，甚至因心爱的游戏停服了而抑郁发作。
可能有些读者会感到疑惑：先罹患抑郁症的患者，他们遭受过心理创伤更多，其感受到的压抑、痛苦也更重，那为什么他们上网和玩游戏时，不会因为一正一反的情绪反差而体验到强烈的、病理性的正性情绪？为什么他们不会真正上瘾？
因为，通常先罹患抑郁症的患者，他们的情绪症状更复杂，灾难化思维更严重，整个人内心的深处甚至是内隐记忆层面基本上都是负性情绪体验。
当他们在上网和玩游戏时，虽然也会体验到一反、一正的情绪反差，但因为其基础的情绪体验是非常负面的，而且他们也知道自己是在逃避现实，内心一般也不认同自己的行为，只是一种无奈之下的选择。所以，他们玩游戏带来的正性情绪体验得以明显削弱。
而且，很多抑郁症患者一开始并不掌握玩游戏的熟练技能，自己成为别人的“猪队友”，遭到指责。又或者他们遇到“猪队友”，心情不快。这些糟糕的情绪体验也会削弱正性情绪体验，严重者甚至会在玩游戏的过程中遭受心理创伤。
所以，出于以上因素，抑郁症患者是难以对上网、游戏形成病理性的正性情绪体验从而真正上瘾的。当然，我们也发现，如果他们后续玩游戏时，感受到的正性情绪体验和成就感的程度不断强化，最终也有可能会导致成瘾行为。这样的复杂性的病患较少，治疗起来也更加棘手。
所以，一般来说，对于典型的游戏障碍和网络成瘾，问题更加严重。家长的自我反省、改变和提升固然有作用，也是必要的，但往往难以完全解决成瘾的问题。
因为，行为成瘾患者的一大特点是往往不认为自己成瘾。即使有的患者意识到自己成瘾了，但因为网络成瘾、游戏障碍并不会对身体带来明显的损伤，患者往往不愿求治。而且，成瘾的核心本质是心瘾，而强烈的心瘾是难以通过理性和意志来控制的，患者无法按控制自己的行为。
因此，父母一定要看清楚这个本质，不要抱着侥幸心理，最好到专业化的医疗机构寻求治疗，要借助专业化的住院环境令孩子暂时与互联网和电子游戏进行隔离，再跟进心理干预、家庭治疗和药物治疗等。
如果孩子不愿意治疗，父母可以先告知孩子你们的底线，如果孩子触及底线，必要时采取一定的强制措施，送院治疗。
但一定要注意识别，类似杨永信临沂四院、豫章书院这些采取非人道的、肢体暴力和精神暴力的所谓“矫治”机构，千万不要把孩子送过去。
有些孩子可能会因为害怕、恐惧，屈服于父母，表现的顺从乖巧，但内心对父母的怨恨更深。有的孩子回家之后，甚至会情绪爆发，变本加厉，甚至加害父母。前两年曾有媒体报道，一名东北女孩被母亲送到一所强制学校，在校遭受暴打，回家后她将母亲捆起长达4天，后来母亲因电解质紊乱而死亡。
那么哪些机构比较规范呢？目前国内治疗网络成瘾、游戏障碍的权威机构主要有两家。一家是陶然教授创立的中国青少年心理成长基地，另一家是北京回龙观医院的成瘾医学中心。
这两所机构对网络成瘾、游戏障碍的诊疗比较人性化、规范化和综合化，经验也丰富，对于大部分患者来说是有显著效果的。
不过，这两所机构对患者的深层面的心理创伤也难以修复，对于学习障碍缺乏了解和高效手段。在这种情况下，父母的自我反省、改变和提升就很重要，家庭关系和亲子关系的缓和可以一定程度上修复孩子的心理创伤。而父母掌握高效学习的知识和方法，也能在家慢慢引导孩子找回学习状态。
如果用我们晴日心身医疗的诊疗模式来干预，则必须先对这类患者实现物理隔离，即接受住院治疗，不能让他们接触互联网和电子游戏。患者往往很快会情绪爆发，出现所谓的“戒断症状”。
这时，我们会通过心理干预和精神科药物令患者的情绪平稳下来，然后，因为很多孩子不认为自己患病，所以必须进一步加强认知治疗，让他们对自身的问题有全面的、深入的理解，强化求治动机。
接着，我们会对孩子进行深度催眠下病理性记忆修复（TPMIH），修复他们过去的主要心理创伤，以及玩游戏时形成的病理性的正性情绪体验，令他们对游戏的心瘾大大减弱。
一般来说，我们是不建议这一类患者以后再玩游戏的，但实际上，在这个信息时代，对于患者来说这是很难实现的，到处都有游戏的诱惑。所以，我们还要利用深度催眠下条件反射重建技术（CRRDH）为他们建立对游戏情境的、积极的条件反射，要做到玩游戏时能自控。完成了这一步，才能算是对心瘾的彻底消除。
当然，家庭心理干预也是必不可少的，如果患者是学生群体，还要做学习状态的心理干预，建立高效学习状态，帮助他们尽快复学。
不过，由于我们晴日心身医疗目前不具备住院部，无法实现隔离环境，所以目前无法接诊此类患者。
综上所述，为什么抑郁症合并游戏障碍的患者容易发展成难治性抑郁症？
主要是因为主流临床实践中对游戏障碍仍缺乏高效的治疗手段，还有绝大部分患者家长也未能看清这两者背后的本质和关系，缺乏理性的心态和科学的应对办法。
希望以上的分析和建议，能令患者和家长走出困局。
参考文献：
1、青少年游戏障碍共病抑郁症的研究进展，黄燕等，2019年
2、网络成瘾与精神障碍的共病及其可能机制，齐印宝等，2010年
3、游戏障碍的研究进展，张文武，2018年