D-环丝氨酸治疗焦虑症：精神科医生需要了解什么？

D-环丝氨酸可能对焦虑症患者有帮助，也可能会加重他们的焦虑。如何安全使用它，是非常重要的。

焦虑症的困扰遍及整个社会。因此，研究的重点是如何开发和完善有效的、循证的焦虑症治疗方法。到目前为止，认知行为疗法(CBT)是可用于焦虑症的最有效的心理疗法。

CBT模型假设焦虑和其他情绪障碍与适应不良的认知和行为有关。针对焦虑症的CBT典型疗程包括，关于焦虑和特定疾病的本质、认知重构技术、暴露于恐惧的情境、物体或记忆的心理教育。

在暴露之前，治疗师帮助患者确定他们要避免的情况以及他们为缓解痛苦而采取的行为(比如安全行为)。一般认为，个体产生特定的恐惧是由于在特定环境中发生的条件作用；反过来，它们也可以推广到其他环境中。因为人们错误地认为情况是危险的或无法控制的，因此个人倾向于避免恐惧的情况。逃避被认为是维持恐惧和错误信念的手段。

在暴露疗法中，患者会系统地进入引发焦虑的情境，直到焦虑反应由于消退学习而显著减少。此外，暴露作为行为实验，旨在测试适应不良认知和预期结果的有效性。通过修改这些不良的认知，情绪困扰和适应不良行为将会减少，个体可以学习到与先前害怕的刺激或环境相关的新的安全记忆。

尽管CBT有较好的疗效，但仍有相当大的改善空间。研究人员已为CBT补充了减轻焦虑的药物疗法，因为有些人仅仅进行CBT并不能改善病情，或者完全改善病情。

然而，增加抗焦虑药物的使用效果并不明显。此外，这些增强策略可能导致不成功的治疗结果，因为个体可能将治疗收益归因于药物而不是他们自己的努力，从而削弱了自我效能感。

最近的研究集中在加强CBT教育上，利用药物疗法来影响恐惧消除过程中涉及的神经生物学。

D-环丝氨酸作为辅助治疗

消除恐惧是焦虑研究的一个主要领域，研究人员继续研究新颖有效的方法来减少痛苦记忆的显著性，并用更中性的记忆来代替。

杏仁核基底外侧的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体就是其中的一种途径，已知它在控制神经可塑性和记忆方面发挥着重要作用。最近的研究表明，NMDA活动可以调节恐惧的消失。因此，一种被称为D-环丝氨酸(DCS)的化合物已被证明可以作为部分NMDA激动剂来增强消除学习能力。

由于DCS长期以来一直使用高剂量治疗结核病，所以在焦虑障碍暴露疗法中，它可以作为一种安全的认知增强剂，以更低的剂量和更短的时间使用。因此，大量的研究集中于将有关DCS的临床前基础神经科学发现转化为焦虑症患者的临床试验。

DCS的功效

作为焦虑患者暴露的一种增强策略，DCS首次在人体试验中取得了令人满意的结果。

针对恐高症患者暴露前服用单剂量DCS的研究显示，在两次急性治疗后及3个月的随访中，DCS显著增强了消退学习。随后，随机分配到DCS组的患者报告，在研究完成后，他们在日常活动中对高度的回避较少。

因此，DCS似乎增强了成功暴露经验的记忆，并影响了随后面对恐惧情况的意愿。这项有希望的研究导致了进一步的研究，旨在阐明DCS对各种焦虑症的增强作用。

社交焦虑障碍和恐慌症的后续研究发现，DCS作为一种增强策略也取得了同样成功的结果。然而，其他项研究却显示无效。特别令人感兴趣是一项关于创伤后应激障碍(PTSD)的试验。研究发现，接受DCS的患者在治疗后报告的症状比接受安慰剂的患者更多。正如本文将进一步讨论的那样，该研究表明DCS也可能增强恐惧记忆的再巩固，因此，在某些情况下可能产生反治疗作用。

这些研究揭示了DCS的复杂治疗和反治疗作用。使用DCS进行暴露治疗时应仔细考虑三个主要文献发现：(1)给药剂量和给药时间的影响；(2) DCS作为早期治疗反应的促进剂；(3) DCS可能导致恐惧再巩固和症状恶化的特定情况。

剂量和给药时间的影响

DCS的剂量和给药时间可以解释之前研究中不一致的发现。几项动物和人类研究的结果表明，DCS仅在低剂量(如50毫克)和单独剂量(如急性剂量)时才会产生增强消除效应，而在长期给药时(如长期连续给药)，则无此效果。

给药时间是另一个重要问题。DCS血液峰值水平通常在摄入后4-6小时明显。消退学习过程通常发生在暴露阶段结束时。因此，DCS在暴露前1-2小时内给药可能是最有效的。

事实上，研究表明，暴露前1-2小时的DCS管理比暴露前数小时的效果更大。这些结果提示DCS的治疗窗口相当狭窄，需要在暴露前1-2小时左右、小剂量地给予。

DCS作为早期治疗反应的加速器

DCS并不是直接针对抗焦虑药，而是用于增强CBT提供的治疗学习的巩固。由于DCS是一种认知增强剂，因此可以预期DCS将通过更快的学习来增强CBT的益处。

研究检验了DCS在强迫症(OCD)中的应用，发现DCS的效果随着随后的给药而减弱。这些结果首次提示，DCS在治疗早期主要通过加速治疗反应而发挥作用。

此外，通过反复暴露，研究表明，单独暴露最终可显示与最初的DCS增强效应相似的效果。这种明显的赶超效应在社会焦虑障碍、广场恐惧症和恐慌症的动物模型和人体试验中也得到了证明。

尽管这些研究没有显示在治疗结束时DCS缓解率方面的优势，但更快的治疗反应可能会产生深远的影响。例如，随着更快的起效，痛苦和残疾的迅速减少与较低的中断率有关。

可能的恐惧重组

DCS疗效的好坏参半可以部分解释为DCS不仅可能增强恐惧消除学习，而且还可能增强恐惧记忆的再巩固，或在最初获得恐惧后稳定与恐惧相关的记忆。

我们在一项研究中发现，DCS实际上可以通过增强恐惧记忆的重新巩固来恶化症状，当治疗结束时患者处于高度恐惧状态。

由于DCS具有加速消除和恐惧再巩固过程的能力，因此确保在DCS使用期间能促进消除过程，这可能是至关重要的。

结论

DCS作为焦虑症CBT增强策略的证据很有希望，这要归功于针对焦虑症的小型安慰剂对照试验。

然而，随着DCS增强的研究进展到更多样化的方案和大型多中心试验，其作用的效应大小开始动摇。后续的研究和对现有数据的进一步检查揭示了暴露疗法中DCS作为认知增强剂的机制。

目前正在进行研究，以确定DCS是否可以应用于其他治疗。这些类型的治疗包括对物质使用障碍的线索暴露，对恐惧食物的暴露，饮食障碍的体重恢复，抑郁症的认知重建，以及对创伤后应激障碍的虚构改写疗法。需要进一步的研究来证实其强化效果。

最近一项荟萃分析进一步阐明了DCS在暴露认知行为治疗中的应用。Mataix-Cols等人的荟萃分析显示，DCS在治疗后具有小但显著的增强作用。重要的是，结果显示DCS的增强效应在meta分析所涵盖的时间段内显著降低(在14年的时间内发表的21项研究)。

在对这种荟萃分析的再分析中，Rosenfield等人研究了效应明显下降的可能原因，并对剂量和给药时机提供了重要的具体建议。数据表明，获益最多可能是大约9剂DCS和在暴露前60分钟以上服用。此外，推荐的剂量是50mg，优化DCS管理可以显著改善治疗效果。

除了DCS文献的重要临床意义外，它还是从神经科学到临床科学转化研究的一个很好的例子，可以直接将动物研究的结果转化为人类临床试验。

我们希望，未来的研究将继续专注于阐明临床应用可能(或不可能)成功的具体情况，而不是单纯地研究联合治疗策略的累积效果。这可能使临床医生能够精确地调整治疗方案，从而为患者带来最佳的治疗效果。