这位意图自杀的女性，割的不是手腕，而是……｜温故知“心”
喜欢看新闻的人都知道，一个人用于自杀的方式可能有跳楼、上吊、服药、卧轨、割腕，打开你的脑洞再想想，还有什么方式？
作者：林高峰单位：北京医院心血管内科本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
特殊的自杀方式
一名61岁的妇女被紧急送到医院，入院后检查发现她左胸上部起搏器电极完全脱离脉冲发生器，裸露在外（见图1）。
图1 起搏电极脱离脉冲发生器裸露在外 第一眼看到此图大概会想到两大原因：起搏器电极脱位？起搏器囊袋感染？然而故事并非如此简单。 这名妇女的遭遇用命途多舛来形容一点都不为过。4年前，她在接受一台房室折返性心动过速（AVRT）射频消融手术时出现了手术并发症——三度房室传导阻滞，无奈只能植入双腔起搏器。除了心律失常之外，该患者还合并了另一类“心”病——抑郁症。在沉重的社会压力及背痛等身体疾病的刺激下，她的抑郁症逐渐加重，萌生了自杀的念头。 3个月前，在一次起搏器程控的门诊随访过程中，患者意外地知道自己处于起搏器依赖的状态，在DDDR模式下心室起搏比例高达99%，于是她策划了一种自杀的独特方法。 入院前当晚，她先用冰块冷冻了起搏器表面的皮肤，接着用刀切开皮肤，直达起搏器囊袋，然后用刀切断了其中一条导线。切断导线后，患者开始计数自己的脉搏，她发现自己的脉搏仍然维持在60次/分的水平，于是她又用刀开始切另一条导线。彻底切除两条导线后，她发现自己的脉搏从60次/分降到了40次/分。她以为自己已经完全解除了心脏和起搏器的连接，可以成功结束自己的生命，于是她裸露着伤口躺下睡觉了。不过，事与愿违，她自杀未遂，直到被送至医院的急诊室。 如何挽救生命？
入院后体格检查发现，患者的生命体征尚平稳：心率43次/分，血压112/89mmHg，并且她体温正常，没有发热。心电图提示为三度房室传导阻滞伴交界区逸搏心律（见图2）。常规抽血检查、药物浓度检测和胸片检查（见图3）也基本正常。
图2 入院后心电图可见三度房室传导阻滞伴交界区逸搏心律
图3 胸片检查可见起搏器和电极 如此特殊的病例，理所当然需要心内科、心外科和精神科等不同学科的医生会诊。虽然没有囊袋感染的证据，医生还是为患者静点了几天头孢唑林抗感染。最终，患者左侧的起搏器和导线被完全移除，在右侧植入了新的导线和起搏器（见图4）。当然，她也在精神专科接受了进一步的治疗，情绪逐渐恢复平稳。
图4 在患者右侧植入了新的起搏器和导线 起搏器植入患者的奇闻轶事
上述案例是起搏器诞生以来患者通过切断导线意图自杀的第一个案例。其实，历史上起搏器植入患者的自残行为时有发生。我们再来看两个案例。案例一1989年发表在The American Journal of Forensic Medicine and Pathology杂志上的一个案例：一名59岁的屠夫，同时患有抑郁症、高血压、糖尿病等多种疾病，他因“症状性心动过缓”植入VVI单腔起搏器。然而术后胸闷、乏力等症状无明显缓解。于是他尝试服用大剂量抗抑郁药结束自己的生命，结果没有成功。第二次自杀时，患者在服用大剂量抗抑郁药后，将屠宰枪对准自己的胸部开了一枪，意图损毁体内的起搏器。 案例二 2014年发表在Journal of Cardiovascular Electrophysiology上的一个案例：70岁男性，2000年因慢快综合征植入双腔起搏器，患者20岁时就诊断双相情感障碍，已自杀未遂2次，第3次自杀时他选择将整个起搏系统（包括起搏器和起搏导线）从体内拔除（见图5）。
图5 患者将起搏器和起搏导线从体内拔除 “双心”医学，一个都不能少
近几年，“双心”医学的诊疗模式被广泛认可，心脏科医生不仅要研究器质性的心脏病，更应该关注患者的心理状态。上文几个案例中，起搏器植入患者均合并抑郁症，正是抑郁症诱发的自杀观念驱使患者向埋藏在体内的起搏器和起搏导线下手。有研究显示，在植入永久性起搏器的患者中，46%的患者合并焦虑症，41%的患者合并抑郁症。在植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）的患者中，焦虑和抑郁更为常见，原因在于不期而至的放电事件可能导致患者的焦虑、抑郁，乃至于对体内器械的排斥。那么，对于合并精神疾病的患者，有何更优的治疗选择呢？ 其实，上文的故事中还有一个小插曲。在拔除左侧的起搏器和导线后，医生本想为患者植入一个无导线起搏器，奈何医院正好缺货，于是只能退而求其次，在右侧植入新的起搏器。近几年，无导线起搏器（又称“胶囊起搏器”）（见图6）在临床上应用逐渐增多，成为起搏器囊袋感染患者及电极放置困难患者的最佳选择。从上述案例思考，对于合并精神疾病的患者，未来无导线起搏器是否也会成为更优的选择，被指南推荐呢？
图6 直接植入心肌的无导线起搏器 总结
随着人口老龄化的发展，起搏器在临床上的应用逐渐增多，成为治疗心律失常的有力武器。从另一角度来说，当今医学模式已从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，除了治疗器质性的心脏，更应当关注患者的心理状态和社会支持。从生物-心理-社会的不同角度出发，综合分析患者的身心疾病，才能选择最优的诊疗方案。 参考文献：1. Hassan Masoom, Nicholas M. Berbenetz, Justin Chow, et al. Suicide Attempt by Self-Dissection of Permanent Pacemaker Leads. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2020; 2 (2)：296-299.2. Hochmeister MNMD, Seifert DMD, Smetana RMD, Czernin JMD. Suicide attempted by aiming slaughtering gun at pacemaker. Letter. J Forensic Med. 1989; 10: 12.3. Norgaard ML, Melchior T, Wagner T, Haugan K. Suicide attempt by complete self-removal of a 12-year-old permanent pacemaker system: case report. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014; 25: 99–100.4. Simon AB, Kleinman P, Janz N. Suicide attempt by pacemaker system abuse: a case report with comments on the psychological adaptation of pacemaker patients. Pacing Clin Electrophysiol. 1980; 3: 224–7.5. Kaya, A., Ozben, B., Demircan, S.,et al. Depression and Anxiety Status of Patients with Implantable Cardioverter Defibrillator and Precipitating Factors. Pacing and Clinical Electrophysiology. 2006; 29: 619-626.6. Reynolds DW, Ritter P. A Leadless Intracardiac Transcatheter Pacing System. N Engl J Med. 2016; 374(26): 2604-5.