提出疼痛新定义有什么临床意义？

执笔者：卢振和

通信作者：樊碧发，刘延青，傅志俭

What is the clinical significance of our new definition of pain?

IASP的疼痛定义

疼痛是人体经常的感受，有时是生理性的，而疼痛性疾病则是一种病态。世界卫生组织提出“要求不痛是患者人权，解除痛苦是医师职责”。但如何从生理或病理上看待疼痛或解释疼痛则是一个十分复杂，甚至难以说明白的问题。1979 年，国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain, IASP）发表的疼痛定义为“一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情感体验或对这种损伤其他相当的描述”（an unpleasant feeling or emotional experience associated with an actual or potential tissue damage or other comparable descriptions of such damage）。此定义强调疼痛的主观性，并指出疼痛的主要原因是“实际或潜在的组织损伤”。“实际”的组织损伤是指现在已知的病因，而“潜在”的组织损伤则概括了各种不明原因且有可能存在的致病因素，意含疼痛可能源自多种疾病，以及可能伴随某种心理状态如抑郁等心因性问题。

IASP 神经病理痛新定义

2011 年将神经病理性疼痛由 1994 年的老定义“外周或中枢神经系统原发性损伤或功能障碍或短暂性紊乱所导致或造成的疼痛”（pain initiated or caused by a primary lesion, dysfunction, or transitory perturbation of the peripheral or central nervous system），修订为“躯体感觉系统的损伤或疾病所引起的疼痛”（pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system）。此定义删除了“功能障碍”，指出躯体感觉系统的损伤或疾病即指神经系统的损伤或疾病，明确了躯体感觉神经系统是神经病理性疼痛的核心。这是对神经病理性疼痛定义很重要的修改，对神经病理性疼痛的临床诊治有重要的指导意义。但此定义是仅指神经病理性疼痛，对疼痛的定义仍有完善的必要。

我们提出的疼痛新定义

感觉神经分布全身，疼痛问题涉及医学各学科。我国疼痛科医师在临床诊疗实践中思考探索什么是疼痛，2012年部分专家开始研讨 IASP有关疼痛的定义及资料，感觉其有不足之处。于是提出疼痛的责任组织是感觉神经系统，建议疼痛定义完善为：一种与实际或潜在的感觉神经系统组织损伤或与这类损伤描述的相关的不愉快感受和情感经历（an unpleasant feeling or emotional experience related to actual or potential tissue damage of the sensory nervous system, or described in terms of such damage）。

疼痛新定义强调致痛原因是感觉神经系统

现代的基础和临床研究表明，感觉神经系统的顶层结构是大脑皮层的感觉分析部分，是人体感受疼痛的高级中枢。任何刺激只有传导至大脑，才可引起脑内或皮层下的神经递质及功能改变，从而激发出相应的疼痛感受和情绪反应。感觉神经系统的游离神经末梢受到周围组织病变的炎症、压迫或刺激时，产生的信号也经感觉神经纤维上传到脑而感受到局部疼痛。医师从患者诉说疼痛的部位，应注意受到异常刺激的责任感觉神经的归属，只要明确疼痛所涉及的感觉神经损伤的位置与原因，就能较快判断出疼痛的原因并进行辅助检查证实，从而正确制定疼痛诊疗计划并取得良好疗效。

疼痛性疾病的病因在感觉神经系统

在周围神经中，感觉神经、运动神经和交感神经相伴而行，运动神经受刺激出现肌痉挛，包括梨状肌痉挛卡压坐骨神经、椎间盘突出物压迫神经根、带状疱疹病毒破坏神经后根节及脊髓后角、糖尿病神经营养缺乏变性等均可导致感觉神经传导障碍。运动神经损伤时的强烈刺激信号，更容易导致感觉神经元周围的胶质细胞发生化学或形态学反应，出现脊神经后根节或脊髓后角的感觉神经细胞与交感神经偶联，从感觉神经上传出现外周或中枢“敏化”型的超敏痛，例如截肢后神经痛、复杂性区域性神经痛等。神经病理性疼痛的症状与发生机制尽管较复杂，但很明确其病变原因是在感受疼痛症状的区域感觉支配神经向中枢上传的途径上。

疼痛分类中感觉神经系统的作用

世界上没有无缘无故的痛，疼痛科医师在诊治疾病时需首先寻找躯体组织损伤的原因。神经系统包括运动、感觉、自主等神经，其中感觉神经中的躯体感觉神经是唯一具有接受和传导疼痛到大脑皮层的功能。我们在实践中学习、探索、总结疼痛的诊疗规律，很同意 IASP 在 2011 年修改的“神经病理性疼痛”定义的精神，将“神经系统损伤引起的疼痛”改为“躯体感觉神经系统损伤或疾病引起的疼痛”。

结合临床实践中认可的“疼痛三分类”即(1) 伤害感受性痛，是由分布在肌肉、筋膜、骨膜、内脏等软组织的感觉神经末梢伤害感受器受到刺激或损伤时所感受到的疼痛；(2) 神经病理性疼痛，是感觉神经传导途径中的神经元、神经轴突组成的神经支、后根节、神经根、脊髓后角神经核、丘脑核及脊髓丘脑束等出现的问题；(3) 心因性疼痛，则是因感觉神经系统中的顶层组织，即脑皮层及相应调节疼痛的中枢神经细胞出现紊乱。有些心理疾病直接以躯体疼痛形式来表现，但临床慢性疼痛中更常见的是因为疼痛而伴发睡眠障碍、焦虑、抑郁状病。由上述疼痛的成因不难看出，包括感受神经末梢伤害的感受器、中间传导的神经元与轴突、以及顶层分析的脑皮层，从感觉神经系统的解剖与生理病理完全可以解释疼痛症状与病因。

疼痛新定义指导临床诊断和治疗

我们提出的疼痛新定义将疼痛的责任组织清晰地定在感觉神经系统，新定义能指引临床医师凭疼痛的症状与体征，以及体格检查，结合现代科技手段，易于寻找感觉神经系统上出现异常刺激或损伤的位置，包括感觉神经的末梢感受器、传导纤维或神经元、以及最终体验疼痛的大脑皮层。有助于医师进行疼痛相关的病因、部位和机制的分析及制定对因治痛方案，突破疼痛诊疗的困境，促进疼痛医学发展。

作者介绍

卢振和，主任医师、硕士生导师，广医三院疼痛科主任，荔湾医院疼痛科主任，广医二院疼痛科前主任，北京韩济生疼痛研究院红外热像培训中心执行主任。中国医师协会疼痛分会常委、中国女医师协会疼痛分会名誉主委、广东省疼痛康复分会主委。获评全国德技双馨“人民好医师”称号。

从事疼痛诊疗20多年，擅长三叉神经痛、头痛、带状疱疹神经痛、关节痛、癌痛以及疑难痛的微创治疗。在全国首创“射频保护神经”、“不动中央髓核治疗椎间盘突出症”、“疼痛责任组织是感觉神经”、“红外热像疼痛诊断规律”、“癌症须不痛”、“MRI导航无放射穿刺”等理论与技术系列。发表论文100多篇，主编著作4本，专利5项。

中华医学会疼痛分会疼痛新定义兴趣小组

附：中华医学会疼痛分会疼痛定义兴趣小组成员（按姓氏拼音排序）：

薄存菊，常玉华，陈金生，陈凌云，陈敏庄，程亮，仇雪枫，丹嘉亮，邓铭锋，丁宇，樊碧发，方小林，冯艺，傅志俭，高崇荣，耿宝良，宫庆娟，郭钦，韩冲芳，黄冰，黄国威，黄俊伟，黄乔东，黄穗翔，邝丽华，贾和平，李琳，李胜活，李亦梅，廖威明，林建，刘东阳，刘纪文，刘琴湘，刘少颜，刘松涛，刘延青，卢健军，卢伟，卢振和，罗凛，罗民，罗秀英，骆明军，聂发传，石英，史可梅，司马蕾，孙承红，孙永海，谭志宏，唐超君，万有，王德全，王立勋，王小平，王哲银，温鸿源，翁景恩，吴大胜，吴玉莲，吴越宏，夏令杰，肖军，谢卫东，徐娅，薛朝晖，严敏，姚鹏，张绍杰，张小梅，郑拥军，周伶，周钰，邹冬玲。

（编辑： 张立生 ） 本文已发表在实用疼痛医学杂志 2019.06