患者有强迫症、又有抑郁症或双相障碍，到底是什么问题？

我们临床中遇到不少患者，一方面有严重的情绪障碍，另一方面又有突出、明显的强迫症状，因此被其它医疗机构诊断为双相障碍/抑郁症共病强迫症。

而多数精神科大夫又往往没有时间对两者的联系作出较清晰的解读，导致很多患者、家属有所困惑：

到底是强迫症还是抑郁/双相？

孩子为什么会患上这两个疾病？

在很多精神科大夫眼里，如果情绪障碍和强迫症状同时出现，往往考虑两者是共病关系；但也有学者不认同，认为在一些情况中，两者是有明显关联的，采取的治疗方法也应有所不同。

本文结合我们临床实践的发现，解读一下既有强迫症状、又有情绪障碍的病例中主要有哪些类型，它们分别有怎样的心理根源和发展过程。

01、先有强迫症，后有抑郁/双相

最早，“共病”这个概念是指共病的疾病应与基础疾病完全不同，属于独立的疾病实体。但到了现在，“共病”概念有了很大变化。

尤其在精神科中，因为绝大部分精神科诊断是症状学诊断，搞不清病因，很多诊断缺乏特异性，存在很大的重叠，导致很多所谓的“共病”患者并不符合严格意义上的共病概念。

抑郁症或双相障碍共病强迫症就是典型的例子。DSM-5（美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册》）的统计数据显示，有强迫症的个体通常存在其它的精神病理学表现，与抑郁或双相障碍的共病率是63%，其中绝大部分是重性抑郁障碍。

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另外有国外文献显示，超过一半的双相障碍患者同时存在其它诊断，而强迫症就属于其中之一。到底这两者是偶然同时出现，还是互为继发关系呢？这在学术界上存在争议。

而且，从药物治疗角度出发，这样的案例相当棘手，因为临床常用新型抗抑郁药（5-HT再摄取抑制剂）来治疗强迫症，但这类药物又存在令双相障碍恶化比如转躁的风险，进退两难。

而我们晴日心身医疗从精神疾病的心理社会根源出发，主要采取深度催眠下病理性记忆修复（TPMIH），临床中我们治疗过不少合并有强迫症和情绪障碍的患者后发现，两者其实在心理根源上是有相通性。

按照情绪障碍和强迫症状出现的先后顺序，这类患者可以分为两类。

第一类是先有强迫症的表现，后续出现抑郁症或双相障碍。

通过深度催眠下的病理性记忆修复技术（TPMIH）发现，这类患者的病理性记忆是特别多且复杂：既有叠加性的心理创伤，又很可能存在病理性正性情绪体验，在人格方面也往往有事事追求完美的强迫型人格。

这么讲可能比较抽象，举个例子解释一下。

比如临床中很常见的，一些父母对孩子的学习要求很高，寄予厚望，教育方法比较粗暴、严厉，这很容易对孩子造成叠加性的心理创伤，孩子的性格也因此变得比较内向、胆怯、谨小慎微。

而在父母的长期鞭策下，孩子也会把父母的要求逐渐内化为对自己的要求，非常重视学习成绩和行为举止，不断自我施压，要求自己必须在学业和各项表现中都是优秀的人。

其实这时，孩子已经有一点强迫型人格的迹象了，甚至不排除如果父母中也有强迫型人格的话，孩子则更容易受到影响。

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这样的孩子往往比其他人更加渴望外界的肯定，那么如果孩子某几次考得特别好，或者某些方面获得一些成就，长辈们赞不绝口，平时严厉的父母一下子变得和蔼可亲，对自己又是奖励、又是吹捧，可想而知这孩子心里面得多高兴、多兴奋啊！

他们非常享受被褒奖的感觉，为了追求这种感觉，他们便会更加严格地要求自己；而且，有的人反复接受过度夸奖，逐渐形成错误的自我认知，以为自己真的非常有能力，不允许自己出错。

这种就是我常说的病理性正性情绪体验。可见，在这些患者中，叠加性的心理创伤和病理性正性情绪体验是可以相互作用的：因为有过创伤，所以一旦被夸奖便更容易形成病理性正性情绪，也就特别容易追求完美，不能接受失败。

因为对学习的高度关注和焦虑，很多人的强迫症状先出现在学习上，反复检查、背诵、数数，随着焦虑继续加重，可能再泛化到其它行为上，难以自控，逐渐形成强迫症。

强迫症往往对患者的正常生活、学习产生负面影响，学习效率下降，成绩下滑，这正是患者难以接受的。后续便继发抑郁症，陷入恶性循环。

那如果患者又出现过发脾气、打人砸物的激越状态，就容易被很多精神科医生诊断为双相障碍（我认为是过度诊断）。

当然，像我上面说的，因为有的患者有过病理性正性情绪体验，对自己的能力有错误认知，在情绪较好时容易陷入正性的单向思维，过于乐观，甚至认为自己无所不能，狂妄自大，那么这确实是典型的躁狂/轻躁狂发作，符合典型的双相障碍诊断。

我们曾治疗过一个北大学子，他从小看重学业，也确实非常优秀，受过不少过度夸奖，本来就有点自命不凡；但罹患强迫症和情绪障碍后学习能力下降，变得消极低沉，自我否定。

后来医生给他开了抗抑郁药，服用后情绪很快好转，学习状态也随之回来了。他高兴得不得了，以为自己彻底康复了，那种久病后见到曙光的感觉，是非常兴奋的。

这时他就明显掉进了正性情绪驱动下的过度乐观化单向思维，连抑郁症他都能打败，还有什么是打不败的？他认为自己变得更加强大，能力超群，对待身边人的态度也忍不住有点趾高气昂。

从表面来看，这确实符合轻躁狂/躁狂表现，结果医生一看，认为他转躁了，赶紧撤抗抑郁药，他一下子又蔫了，抑郁症状比之前还严重。

02、情绪障碍在前，后有强迫症

我上面是用学习来举例，有人可能会问，那很多强迫症患者一开始的症状与学习无关，比如反复洗手、开关门等等，那怎么解释？

这就涉及第二种患者类型了：情绪问题或情绪障碍在前，强迫症在后。

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这一类患者也遭受过叠加性的心理创伤，内心压抑、焦虑，有的人还变得敏感多疑，形成偏执型的人格改变。

他们可能看过医生，被诊断为抑郁症、焦虑症或者双相障碍；但也有可能因为对精神心理障碍缺乏意识，没有看过医生，也没有向身边人表露，但其实他们已经就有严重的精神、心理和情绪问题，也达到相关的诊断标准。

尤其是儿童或青少年患者，他们很多人本来就没跟父母形成亲密的亲子关系，不愿意与父母诉说心理困惑，父母都没察觉。

以至于负性情绪积累到一定程度，患者在高度压抑、焦虑的情况下，如果又结合了一些偶然性的应激事件、特定的错误认知或特定的行为等特殊因素，就可能形成强迫症状。

这就是所谓的“毫无征兆就出现强迫症状”的原因，其实这背后往往都是有明确的心理因素的。

比如我们面诊过的一个青少年患者，因为父母的打击性教育，有大量叠加性的心理创伤，出现了情绪障碍。

后来，家里唯一疼爱他的爷爷罹患重病，住院治疗，他去探望爷爷时内心极度的焦虑、恐惧，又看到爷爷咳出浓痰、医务人员反复洗手、消毒的情景，此后便出现了反复洗手的强迫症状。

还有我们分享过的一个案例琪琪，她父母常年争吵，又遭到舍友的排挤，她长期处于高度焦虑的情绪状态。在一次次的应激事件中，她偶然发现可以利用风扇的声音减轻焦虑，所以对噪音开始变得敏感，后来一次重要考试前陷入极度焦虑状态，又结合了一些错误认知，便形成了对噪音过度敏感的强迫症状。

也就是说，在这种情况下，强迫症状其实是由情绪障碍继发而来。

国外也有研究发现，很多所谓的强迫症“共病”双相障碍的患者，其强迫症状会随着情绪的变化而变化。

比如，强迫症状在抑郁发作时出现，在躁狂/轻躁狂发作时消失；一些患者的强迫症状仅在抑郁发作尤其严重时出现，抑郁有所缓解后，强迫症状便逐渐消失。

通过上述对两类情况的分析，我们发现其实强迫症的形成与双相障碍的形成是非常相似的，都是以叠加性心理创伤为主、病理性正性情绪体验为辅的病理性记忆，只不过是不同的个体遇到的应激事件、其情绪反应和认知有所不同，而在不同阶段呈现出的不同的症状形式罢了。

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所以，在我们晴日心身医疗的临床治疗上，并不会特别区分这两种情况，也不认为这是真正的共病。我们都会先从病理性记忆的修复入手，强迫症状消失了，继发的情绪症状就缓解了；又或者负性情绪缓解了，强迫症状也就消失了。

最后，希望这篇文章能令患者和家属对强迫症“共病”双相/抑郁的情况有更深入的认识，尤其是家属，不要以为孩子同时得了两种重度精神疾病，陷入极度的恐惧和焦虑，其实这背后的根源可能都是同一个：病理性记忆。

这也提醒我们父母一定要重视心理、行为问题的苗头，当症状仍相对单一时，越早发现、越早干预，预后就越乐观；否则病情不断演变，病情像滚雪球一样，越来越复杂，不但加大了医生和病患的心理负担，治疗起来也确实更加有难度。

参考文献：

1、精神障碍诊断与统计手册第5版，美国精神医学学会编著（DSM-5）

2、Comorbid bipolar and obsessive‐compulsive disorders: A commentary，Amerio, A. , Tonna, M. , Prelati, M. and Ghaemi, S. N. (2019)