教你认识神经性厌食——与心理因素相关的能量平衡疾病
许多人认为神经性厌食、神经性贪食和肥胖都属于饮食疾病，因为三者都涉及了能量不平衡。然而，饮食疾病的诊断主要是基于精神病学方面而不是营养代谢方面。神经性厌食和神经性贪食的诊断主要是基于患者有错误的体形认知，从而导致了对体重过分关心，用一些不健康的方法阻止体重增加；因此，两者属于饮食疾病。而肥胖一般都没有涉及对体形错误认知的精神病学方面；因此，肥胖不能划分在饮食疾病之内。
神经性厌食(anorexia nervosa)是1789年由英国医师Richard Mortorn提出的：一个17岁女孩看起来“像把皮肤套在骷髅架上”。
1873年，Gull医师正式命名并描述了年轻妇女中三个体重下降的例子。Gull对那三个患者的行为非常吃惊，尽管她们处于营养不良状态，缺乏对食物的兴趣，但却表现得很兴奋、多动且精神尚佳。闭经、心动过缓和体温下降等症状也很明显。
患者过分担心肥胖，害怕体重增加，因此产生了一系列避免体重增加的行为，包括限制能量摄入、间歇的饥饿、强迫性的锻炼，有一些患者还用自我导吐或导泻的方法清除食物。5%的患者由于此病进入恶性循环，而死于自杀、电解质紊乱、感染或心肺功能不全。
神经性厌食的诊断标准：
1. 拒绝保持相对于年龄和身高的正常体重
2. 即使体重低于正常，也过分恐惧体重增加或变胖
3. 对自我的体形或体重存在错误的感知，不适当地因体形或体重而影响自我评价，或否认目前低体重的严重性
4. 初潮后的女性出现闭经，也就是连续三个月月经缺失(女性如果在使用激素如estrogen后才有月经，也被考虑为闭经)
限制型：神经性厌食期，个人并不经常参与狂食及清除行为(也就是自我诱导呕吐，滥用导泻剂、利尿剂或催吐剂)
狂食清除型：神经性厌食期，个人经常有狂食及清除行为
神经性厌食患者普遍存在三种认知误区：①不能理解充足营养的重要性；②对于自己的体态不能正确的认识，不知道自己已经很瘦了；③对自己的消瘦还强烈地感觉到没有效果。患者常伴有精神心理状态异常，如性情烦躁、易怒、精神抑郁、沉默寡言、性格孤僻、独自活动、厌烦异性等一些强制性精神症状。
神经性厌食发生于所有的社会经济等级和种族之中。患有神经性厌食的妇女做事追求尽善尽美，会选择一些需要苗条身形的职业，如在芭蕾舞演员中，该病的患病率可能高达20%。
神经性厌食的患者对于肥胖和体形常过分担心。他们对自己的体形都有一种不正确的理解，认为他们消瘦和衰竭的外表是正常的，否认有任何异常存在。通过对患者提一些问题可轻易获得患者对体形错误的认知，问题如“对他们体重的看法如何”“如果增加或减少一些体重将会有什么感觉”“他们认为理想体重应该是多少”“体重和生活的其他方面如家庭、工作、学习比较是谁重要”等。由于患者的体格检查和实验室检查通常是正常的，所以他们对这些问题的回答可能是诊断这种饮食疾病的唯一依据。
神经性厌食：临床特点与检查在严格的控制体重增加之前，患者的疾病就已可能发生。
该症患者常因体重下降而被引起注意。患者常诉上腹部不适、餐后饱胀感和便秘。闭经是一个常见症状并常发生在体重明显下降之前，通常是由于促性腺激素释放减弱导致性腺功能减退所致。下丘脑功能障碍是厌食症的一个特点，黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)下降，发作性释放减弱，LH的分泌模式类似于青春早期，即睡眠时分泌增加。血浆中雌二醇水平降低甚至测不到，使得患者严重的骨丢失，骨密度测量大大低于正常值，从而出现骨质疏松和病理性骨折等症状。
17.5kg/m2。患者尽管处于消瘦衰竭状态，但却表现得很兴奋、警觉性很强、精神尚佳。青春期后的女孩保持有第二性征，存在有正常的胸围、腋毛及体毛。然而，长期的疾病可导致胸部萎缩、皮肤干燥，40%的患者还有四肢发绀。
莉莉柯林斯（本人曾是一名重度厌食症患者）：影片《骨瘦如柴》
患者血中胡萝卜素含量过高，引起手掌和脚板黄染。70%的患者躯干、四肢及面部出现较多的小汗毛，多毛症的程度与闭经或BMI＜2存在关联。体重下降超过正常体重25%的患者，常可听到心动过缓及二尖瓣和三尖瓣反流的杂音。较严重的患者，还可见血压过低和体温降低。缺铁性贫血已在喜欢跑步的厌食者中有报道，大概是严格的体育锻炼时肠短暂的缺血所致。
25%的患者呈现低钾性电解质紊乱和代谢性碱中毒，这通常表示此类患者常用呕吐的方法清除摄入的食物。如果低镁存在，则提示患者长期滥用利尿剂和泻剂。
血尿素氮(BUN)高于肌酐的水平，反映了患者由于滥用利尿剂和泻剂而导致了脱水或患者液体摄入量不足。在40%的患者，ALT、AST和碱性磷酸酶偏高。1/3的患者由于矿物质的缺乏而导致了血胆固醇过多。除了严重的甲状腺功能失调的患者外，一般患者TSH水平正常。生长激素和皮质醇的水平可能升高。
在低血钾或严重衰弱的患者，心电图表示出严重的心动过缓，常小于35bpm/min。异位心室搏动、房性期前收缩、发作性的室上性心动过速常可见到。P波和QRS波振幅减小。u波和Q-T间期延长一般很少见，如果出现，则提示预后不良。
放射学检查常可见到神经性厌食患者的心胸比例减小，特别是那些体重下降超过了正常体重20%的患者。心脏的超声心动图检查提示心血管比例失调，心肌的相对减少导致了瓣膜冗余和脱垂的趋势。DEXA扫描提示广泛的骨密度减小。磁共振(MRI)提示心室扩大。以上这些变化经过营养支持后常可恢复正常。
神经性厌食：治疗神经性厌食患者对自身体重及体形存在不正确的感知，缺乏对自身行为正确的见解，并且否认自己的瘦弱是一个医疗问题。他们可能存在着显著的个人、家庭、社会冲突。有的患者还有抑郁症状，这可能是继发于营养不良。患者大部分性格障碍能在营养不良被纠正后消失。有的患者需要住院治疗，他们的治疗需要内科医生、心理医生、营养学家和社会工作者的共同努力。
对神经性厌食症患者的营养支持可以分为三个步骤：①停止体重下降；②维持体重；③逐步恢复正常的体重。由于患者较低的基础代谢率，他们只需要标准热量的80%就可维持体重。为了每星期增加0.5kg的体重，他们每天的饮食需要额外增加450kcal的能量。进食量突然增加可能会产生许多并发症，如胃扩张、胃破裂、胰腺炎等，肠系膜上动脉综合征也有报道。
精神心理治疗是神经性厌食症的主要治疗方法。由于饥饿能引起一些可逆的心理障碍，所以为了更有效，正式的心理治疗应该在体重增加后开始。当体重下降已经停止时，心理治疗应该集中于发展与患者的支持关系。一般来说，心理治疗至少需要1年甚至5～6年，该病才能最终达到恢复。
神经性厌食：预后许多神经性厌食的患者在经过认知行为治疗后，体重逐渐恢复。在一项以体重作为唯一治愈标准的广泛调查中，22%～70%的患者体重逐渐恢复正常，15%～42%的患者体重仍然偏低。然而，几乎有一半的患者仍然继续着异常的饮食方式，并且间歇性的导吐和导泻。患者在整个生命时期强迫症的发生率也高达25%。今后在此领域更深的研究可以帮助提供一些更好的方法治愈该病。
摆脱重度厌食症的莉莉女神
本文摘选自《实用消化病学》第3版，主编：于皆平，沈志祥，罗和生
《实用消化病学》第3版，共6篇97章，对消化系统疾病的病理生理基础、发病机制、临床特征、诊治方法及预后进行了全面、系统的阐述，同时详细介绍了本领域的新理论、新技术和新方法。此外，根据国内外新进展对相关章节的名词、定义及诊疗规范等做了必要的更新。本书内容新颖，文字流畅，结构清晰，具有很强的可读性。
第3版不仅可供从事消化系统疾病的临床、基础和科研工作者参考查阅，也可作为内科医师、研究生和相关学科医师有价值的参考书。
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