如何 面对 患者 就诊
人生，是一场修行
医者，尽心尽力让患者满意也是一场修行
除了医者仁心，你还需要这条捷径的帮助：经过规范化培训的优秀高年资医生，将自己所学和丰富的临床经验总结与分享给医生同道们。
美利华医疗之家，邀请到美国全科医生钟丽萍、精神科医生张道龙为中美班学员们讲解“患者就诊与“难缠”患者的医疗服务”。在此，我们将本视频以及PPT讲义分为上下两集全部公开，分享给中国的医生同道们。本篇为上集：美利华医疗之家-患者就诊：
美利华医疗之家-全科医学
患者就诊
（ThePatientVisit）
前期准备：
准备：复习病史，健康维护建立临时议程，预先开实验室检查，（比如糖化血红蛋白，生化全套）；
决定此次就诊的头一两件事（比如说“讨论大便隐血阳性的问题”或“复习在家的血糖记录”）；
利用团队以降低管理负担，保证所有行医者得到最大限度的利用。
注意：小心个人偏见，知识的局限，以及行医者的心情、压力、
期望值和既往经历都会影响病人的治疗；
在就诊开始前停顿一下，以恢复或调整注意力。
就诊时：
建立一种医生与患者的合作关系：
打招呼：热情地招呼患者，用患者喜欢的称呼（一般用头衔，像史密斯先生）。
自我介绍:新患者大多会想听你的全名和你的职称。
介绍你的来宾：如果有的话，介绍并获得许可；“今天和我一起工作的谁谁谁是一年级医学生，今天他参与我们的工作，你会介意吗？”
介绍自己给患者的来宾：用非评判的口吻打听对方的身份（比如“我是某某医生；很高兴认识你。你是怎么认识患者的？”）；在看病前询问患者是否不介意来宾在场。
建立良好关系：如果晚了应该道歉；开始和结束最后与患者寒暄一下，像“你感恩节过得怎样？”
技术方面：告知房中有电脑，解释为什么，“我会把我们交谈的东西写一些笔记”,“我会给你开这些药，这样你取时药已经准备好了”；给他们看屏幕，“这是你最近一年的糖化血红蛋白值”。
设立议程：
你有自己临时但灵活的议程，也可询问患者的打算，这样可以更好的明白患者担心的事情，当然可以让患者更满意，从而提高患者的依从性。
询问患者“担心的事”或讨论的主题，比问患者他们是否“还有问题”要好。
决定今天的议程和将来的议程；应该是一起做决定；“看来你今天主要的问题是皮疹，但我也想谈一谈你的血压的事，下次我们再聊一下关于你头痛的事”。
关键病史：
药物：包括非处方药，营养品，以及患者依从性和副作用。嘱咐患者把吃的药都带来。
过敏史：过敏反应的细节“你服用青霉素时有什么反应？”，区别真正的过敏和药物的副作用
社会史：这是一个了解患者身份和发现生活中哪些影响他们健康，有哪些与医疗体系相互作用的因素；通常需要多次就诊获得。
个人特质：自我认同的种族/渊源；语言，教育，工作史，军队（包括在哪服役），残疾，受伤史；性别认同/性行为，业余活动，旅游。
生活事件：家庭结构以及生活情况（有谁住在家里），住家环境（家、公寓、避难所、大街上），食品安全，法律/移民问题，工作，残疾。
情绪健康:社会的压力和支持，宗教/精神信仰。
保健意识：现阶段的重点以及健康所占的位置；以前明显的就医经历，替代医疗、终级护理计划重点。
健康有关的行为：有利和不利健康的实践和影响（包括抽烟、喝酒、吸毒），医疗依从性的促进因素和不利因素，环境安全（枪支的存在/保存，烟雾报警器，安全带，居住安全）。
利用医疗资源：有无医疗保险，拿药的容易度，健康素养，守约的障碍（自付部分的钱，交通，工作限额，幼儿看护。）
家庭史：年龄，健康状况，尤其是否容易得到筛查和/或遗传疾病的检查；乳腺癌、结肠癌、前例腺癌、心脏病、糖尿病；家族史是不断变化的，在30-50岁年龄的人应该每五到十年更新一次。
性生活史：让患者放心“我们问所有患者这些问题”；性取向（“你与男人，女人，还是两种有性关系？”，怎么做(“在性交时谁把什么放在哪里？”),最近有几个性伙伴，包括那些现在没有关系的，保护措施，性病史，避孕措施，性功能紊乱，被虐史或亲密关系暴力史。
预立指示：参照“事先设立治疗计划”。
结束就诊：
概况这次就诊：口头和书面，比如药物变更、建议。
预约下次：约好下次的时间和随诊的议程（“约三个月后回来谈谈你的糖尿病控制情况……”）。
开下次随访的检查单:在病人下次来之前，确认已经完成需要做的检查（提前几天去查一下糖化血红蛋白，这样我们下次就可以讨论了）；这样就不必通过打电话来通知病人取结果，而且下次来时就可以制定下一步计划。
结果：事先约好怎么与患者联系，同时也约定一个替代计划；得到患者电话留言的允许，同时确认病人电话号码。
随访：鼓励患者如果有问题或担忧随时打电话；“如果下周我还没有打电话告知你CT检查结果，请给我打电话”；“如果你的皮疹下周还没好，请告知我”。
病历记录：形成自己的方法，组织好以后随访要讨论的问题和议程；适当的时候与专科医生分享自己的笔记，如果是（一次性）亚急诊同时也发给患者的保健医生。
在碰到麻烦的病例：反思经验可能会有用；问问同事，巴林特小组（Ballint groups）,希望之中心查房（Schwarts Center Rounds）, 医者之术（Healer’sArt）等，这些都是一些支持团体，可以上网查看，上面有很多帮助和支持医务工作者的信息(https://www.stepsforward.org/modules/empathetic-listening)。
美利华医疗之家-全科医学
“难缠患者”的医疗服务
（CareofTheDifficultPatient）
背景:
概念: 所谓”难缠的”患者，就是消极地对待医疗服务提供者、对医务人员感到不耐烦、比较焦虑、容易发脾气、难以取悦的患者。这种患者一般比较难和他建立友好的关系，而且有时候他们会对医务人员的生命安全造成威胁，或者他们没能承担患者的角色。有时候家属甚至都加入这个队伍，和医务人员唱对台戏,从而增加临床上错误，违例，甚至会有法律上的纠纷。
患者的特征: 焦虑、有些有物质滥用、人格障碍；功能状态差;情绪强烈。对医疗服务不满足，使用健康服务的频率很高。
医生的因素: 医生态度不佳，对患者的心理、社会方面关心不够;医生每周超过55小时的工作导致自己抑郁/焦虑；有社会心理问题或物质滥用的患者数量的增加；医生对患者没有同情心、不能设身处地的为患者着想；医生的孤独感，与患者有不同的社会经济背景；当医生把患者冠以“难缠的”名声以后，医生就可以拒绝治疗患者或者责怪患者。
流行病学：大概有15%-30%的人在和一线医务人员打交道的时候会出现上述情况。与患者是什么样的背景或者是因为什么来看病的关系不是很大。
应对策略：
安全方面：相信你的直觉，如果感觉情况不对或者患者的行为升级的情况下，你就应该把门打开，并且说“你这么大声说话，让我很不舒服”，或者你干脆直接就从房间里出来。
患者对待其他工作人员的行为：患者可能对工作人员很粗鲁，但是对医生的态度却很好。简单地提醒患者你和工作人员是同一战线的，他的这种行为是不能接受的。对于屡屡违章的患者可能需要制定有针对性的治疗方案。
医务人员需接受的培训
1) 提高对患者心理社会方面的关心和认识。
2) 诊断和治疗合并的精神疾病。
3) 关注医生的身心健康、生活和工作的平衡：参加巴林特小组（Balint groups）、希望者查房（Schwartz rounds）、与同事交流。
4) 用非审视的态度，优先解决患者的担忧，重新建立和患者合作关系。
5) 对患者既要严格，又要有同情心，同时要树立我们的界限。
6) 要注意/正视自己的情感反应。
7) 使用别的方式（文字、表格、书信）来降低行政负担。
8) 如果你觉得自己的人身安全受到了威胁的话，最好在看患者的时候身边有个保安。
9) 有安全担忧时最好能记录在案，并将处理方法都记录下来。
情感共鸣的方式
1) 指出/确认患者的情感变化“看的出来，你不是很开心”
2) 主动聆听：“告诉我，你为什么这么不开心呢”？
3) 让患者参与： “我们能做什么让你感觉好一些呢？
