疫情下又一「救命药」被曝断供，小众药品的保供之路有多难？
「上海儿童医学中心的药已经送到了，60瓶药品，大概是医院2个月的用量。」3月28日，周一，上午10点44分，健康界通过多方渠道确认，天使综合征患者的「救命药」氯硝西泮已经进院。
这意味着，从3月初开始困扰患者及其家属的断供危机，基本解除。
得知氯硝西泮即将进院后患者群中的讨论
（受访者提供）
「没想到能得到老天的眷顾，12315都没解决的问题，能这么快得到解决。」在发出求助信8小时后，得知氯硝西泮即将于上海复旦大学附属儿科医院（下称「儿科医院」）和上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（下称「儿中心」）恢复供应后，天使综合征病友组织负责人张雪告诉健康界。
疫情之下，迅速完成药品保供，并不容易。
3月27日晚20时，上海发布新防控政策：3月28日5时起，以黄浦江为界，分区分批实施核酸筛查。
为确保药品供应，信谊天一储运部46人立即从四面八方到川沙仓库集结，并于当晚24点前全部到位——5个小时后，浦东、浦南及毗邻区域就将先行实施封控，开展核酸筛查，4月1日5时解封。
在这位于浦东的川沙仓库中，存有多款临床必需的廉价药，其中就包括氯硝西泮。
健康界多方求证后了解到：
3月28日，儿中心60瓶氯硝西泮的如约送达。
3月29日下午两点，药企拿到了运输通行证，五点150瓶药品送到了复旦儿科医院。
天使综合征是基因缺陷引发的罕见病，迄今尚无特效治疗方案。患儿在婴儿期就出现症状，表现为严重而广泛的发育迟缓，例如不会爬行或牙牙学语。因为患者非常爱笑，所以还叫快乐木偶综合征（happy puppet syndrome）。
中国抗癫痫协会副会长、复旦大学附属儿科医院儿科神经内科主任医师王艺告诉健康界，有80%以上的天使综合征患者有癫痫症状，氯硝西泮是治疗天使综合征的常用药，一旦断药，将影响生命、引发重大医疗隐患。
根据精神药品品种目录（2013年版），氯硝西泮属于二类精神药品。现行《麻醉药品和精神药品管理条例》对其生产、供应、运输、使用，皆有严格规定。患者需要依处方院内购买。
因此，「不少医院都是按天开药，一次只能购买3天、7天的用量。」张雪介绍。也就是说，一旦断供，存量将迅速消耗殆尽。
3月初的一个周二，王艺接诊了一位前来开氯硝西泮的患者。出于职业敏感，她询问对方过往是否曾在儿科医院开药。患者告诉她，不是，外面开不到药了。
「我当时就把这个信息反馈给了药剂科主任，以确认医院氯硝西泮的药品存量。」王艺回忆。
这和天使综合征病友组织记录的断药情况基本一致。
「在2022年3月，上海大面积下架氯硝西泮，接着全国各地氯硝西泮的购买难度也逐渐显现。」天使综合征之家发布于3月25日的求助信显示。
杨莉也同样在3月初，发现氯硝西泮开始缺药。
家住山西临汾的杨莉，很早就意识到，儿子乐乐的发育比其他同龄小孩子都慢。大学同学的孩子，只比儿子大了一个月，却好像什么都学得快一点。
「你们家会翻身了吗？」
「早会了。」
六个月了，乐乐还不会翻身，也不会坐。别人家的孩子自然而然便能对视、用吸管，而乐乐一直不会。
在妇幼保健院等医院求诊后，杨莉得到的医生诊断都是：「没事，就是发育慢了些，正常的。」她对当地的诊断水平有所怀疑，选择前往北京求诊。
乐乐9个月时，杨莉第一次带着他到北京，得到的结果依然是「发育迟缓」。
乐乐一岁半时，杨莉再次到北京求医，由于已经有了癫痫的症状，医生建议为乐乐做脑电图。
天使综合征患者的药品清单（受访者提供）
检查后，乐乐被确诊为天使综合征（Angelman syndrome , AS）。
自此，氯硝西泮作为治疗癫痫的经典药品成了乐乐每天服用的必备药。
随着乐乐的成长，身高、体重的变化，药量需要及时做出相应的调配。
乐乐每次服用氯硝西泮的量，从每次八分之一变到六分之一、四分之一，又变回六分之一。
每一顿饭后，都必须服用。「一次都不能漏。」杨莉说，「人命关天的事，漏了，就可能癫痫小发作。」
张雪最怕孩子发烧，「发烧不到38度，就会抽搐。抽第一次，可能三五分钟就好了。但是副作用很难估量。」
癫痫发作，可能导致患儿功能倒退。张雪就见过有已经会走的孩子，癫痫发作后，就再也走不了路了。
乐乐白天不爱睡觉，午觉也不睡。到了晚上，睡上三、四个小时就醒来。夜深人静，本该是休息的时间，乐乐总是因不舒服而哭闹，或是表现得很兴奋——睡眠障碍，是天使综合征的并发症。
几乎是每天的凌晨两三点，杨莉也不得不醒来，哄他、陪他，直到天亮。
乐乐还多病，一病，便出现抖动的症状。小小的身体颤动起来，仿佛不受控一般。一岁多时，乐乐一个愣神，突然趴着趴着，就倒下去。后来听医生解释，杨莉才意识到可能是癫痫发作。作为母亲，她不愿回想那场景。
癫痫，是天使综合征患者最常见的临床表现。根据王艺及其团队对337个天使综合征患儿的研究显示，70%以上的患儿有癫痫并发症。在国际研究中，这一比例可高达80%以上。
氯硝西泮是治疗癫痫的传统抗发作药物。其适应症包括治疗各种类型的癫痫，对各类癫痫都有效，还可用于治疗焦虑和睡眠障碍。
因此，对于并发多种癫痫和睡眠障碍的天使综合征患者来说，氯硝西泮有。
目前的调查显示，氯硝西泮是天使综合征患者常用的癫痫治疗药物之一，单药治疗排在第三位，仅次于丙戊酸钠和左乙拉西坦。在治疗难治性癫痫的多药联合治疗方案里，氯硝西泮也是最常见选择的药物之一。
此外，经济原因、用药习惯等，也是临床医生选择氯硝西泮的原因。
「作为一款使用了几十年的老药，医生对氯硝西泮很了解，有充足的用药经验。而且，氯硝西泮价格很便宜，经济条件不好的患者家庭也能承受。」王艺解释，作为一款可以碾碎服用的片剂，氯硝西泮服用方便。
按照乐乐目前每次服用六分之一、每日早晚各一次的用量，每年约需要122片氯硝西泮。年药费不到百元。
2021年3月中下旬，在常去的医院无法购买到氯硝西泮后，天使综合征患儿家属群内，充斥着不安和焦急的情绪。
为了自寻出路，先后近百名患儿家属，在一周时间内向上海市12315热线，反馈了天使综合征患儿日常控制癫痫的「氯硝西泮」断药的问题。
政府热线的工作人员回复张雪：「因为氯硝西泮生产药企，申请上调药品价格，但是相关部门没有批准，导致目前在上海，只有上海市精神卫生中心才有药品。」
张雪认为，近10年以来，氯硝西泮几乎没价格变化，此次调价也在正常范围内。
「保证有药可用，有药保命，我们可以接受合理范围内的涨价。」但她不理解，「为何因为相关部门审批不通过，导致罕见病患儿面临无药可用的局面？」
健康界联系到某接近氯硝西泮生产药企的核心人士徐青，并获悉，氯硝西泮拟调价确有其事，药企正在和负责药品采购价格的相关部门协商。只是目前由于疫情所致，协商流程和手续尚未完成。
徐青还介绍，由于成本上升，药企无法按照现有价格正常供应上海医疗机构，药企正在抓紧和相关部门的沟通。不过，考虑到临床需求，还是正常供应了上海精神卫生中心。
上海精神卫生中心，是上海市氯硝西泮使用量最大的医疗机构，其年使用量约是儿科医院的19倍，更是儿中心的60倍。
「确实收到过相关部门的问询，但是一直没说是谁在问这个事儿。」徐青解释，正因为对「氯硝西泮用于儿科罕见病的临床治疗」这一事实的不了解，也不清楚有这个使用需求，儿童医院一年用量极其有限。
「近日疫情零星发散下，考虑到患者配药不便，药企还恢复了对各个区精神卫生中心的供货。」徐青没想到，在儿科还有一群娃娃需要不间断长期服用氯硝西泮。
王艺分析，上述情况并非普遍现象。氯硝西泮是传统老药，儿童用药剂量很小，总处方量小，药企可能关注较少，加之药品并非罕见病常用药，因此可能没有预期到会发生此类影响。
3月26日，得知氯硝西泮复供次日，天使综合征之家微信公众号上，发布了一封感谢信，详细记录了此次保供的8小时：
3月25日早8时，天使综合征病友组织微信公众号发布求助信；
不到一小时，张雪就收到蔻德罕见病中心创始人黄如方的询问，并成立「AS患者用药困境解决」微信群，召开线上会议，寻求解决方法；
在蔻德罕见病中心的帮助下，迅速联系到上海医药；
「1000多名罕见病天使综合征患儿的用药难题，在求助信发出不到8个小时，获得圆满解决。」张雪感慨。
和过往小众药短缺复供之难不同的是，此次氯硝西泮复供效率之高——从持续一周的求助无果，到8小时圆满解决。
纵使此次氯硝西泮断药有其特殊性——并非真正意义的断药，主要因为各方对罕见病认知不足，导致患者用药困难。
但这依然体现出「合力」对短缺药保供的重要价值。
「这是一个好的案例，患者群体断药困境凸显，患者组织开展行动，联合药企、医院，共同努力解决问题！」黄如方称。
「救命药」面临断药危机，不是孤例。
用于治疗肝豆状核变性的二巯丙磺钠注射液，分别在2017年10月和2021年初，被曝出断药问题。
在肿瘤治疗领域，用于治疗霍奇金淋巴瘤的常用药氮芥、博来霉素，治疗非霍奇金淋巴瘤的长春新碱等，都曾出现过断药的情况。
更早的时候，用于治疗心脏病的手术必用药鱼精蛋白、解救农药中毒的氯解磷定、抢救休克用的去甲肾上腺素、抢救心力衰竭的西地兰，抢救心脏骤停、过敏性休克的肾上腺素等，也发生过缺货现象。
这些药品的共有特征是：老药、价格低廉、临床急需。
「不同部门管理服务的内容不同，容易造成信息孤岛。」安徽省黄山疗养院（慢性病科学防治中心）院长郑涛对健康界分析。
物价部门考虑民生，药监局考虑质量和安全，前者要防止企业恶意涨价，后者保障药品质量，可能会导致药企提升成本。「衔接不畅，矛盾就容易在患者端集中爆发。」郑涛说，这需要政府部门建立起鼓励政策和保障机制。
「一瓶可乐5块钱，不喝影响不大。但一支药，虽然可能只有几毛钱，却可以救一个人的命，其社会价值很大。」作为临床专家，王艺呼吁，不应单纯用成本衡量药品价值，还需要考虑临床重点保障药物和急救药品的社会价值和挽救生命的独特作用，建立临床必须及急救类保障药品的基本目录清单，不断完善保障性药物的保障体系。
2020年，国家卫生健康委办公厅、国家发展改革委办公厅、国家医疗保障局办公室等12个部门联合发布《关于印发国家短缺药品清单的通知》，涉6种国家短缺药品和57种国家临床必需易短缺药品。
上文提到的二巯丙磺钠注射液、博来霉素、鱼精蛋白、肾上腺素等，均位列其中。
来自：国家卫健委官网
在国家政策鼓励和重点监控下，药品短缺问题迎来制度性解决。
但是，患者对临床必需药很敏感。短缺药供应链脆弱，抗风险能力弱，患者很容易产生断药恐慌。
王艺介绍，以氯硝西泮为例，突然断药，会导致患者癫痫再发作的风险，严重的，还会诱发癫痫持续状态，会造成大脑不可逆损伤。
「所以，临床一定要规范用药，且一定要避免突然的停药」她提醒。
未来，药物保障体系的优化，既依赖于将清单梳理完善，也需要一定的应急预案。
「临床出现断药迹象时，需及时响应。医院有相应的响应机制，及时与厂家和供货采购平台第联系，及时联动，保证患者的正常使用。」王艺表示。
徐青认为，保供药一定是不能缺的临床必需药。保供产品，企业都会有库存备货，也需要医疗使用机构及时反馈相关需求。另外，他也建议市场部门要及时梳理临床老药的治疗方案。而药企应尽的责任是：做好药品上市后的观察和跟踪分析，及时开拓临床新适应症。
（为保护受访者隐私，文中杨莉、乐乐、徐青为化名。）
深度陪伴万家医院和百万医生成长，有深度、有故事。在这里，您可以第一时间获取医疗政策专业解读、前沿医疗科技、医务职场动态。关注我们，抢先领取健康界北斗会员，1万+专业课程/中华医学期刊/知网文献查阅下载全免费！