“补充维生素D”应该是我们的终身事业

最近跟同事，有一些关于维生素D补充的讨论，大家对于维生素D该补到多大，哪些人群应该补，哪些季节应该补充做了一些讨论。

其实，营养素的补充，主要依据来源于人群缺乏该营养素的流行病学的调查， 回顾了一下最新的维生素D的最新的流行病学文献。

2020年10月新发表了一篇大型的中国儿童维生素D状况的调查，调查由18个省包括825家医院的多中心完成，从2016年1月至2018年12月包括一共460,537名儿童，结果发现18岁内儿童(中位数：1.33岁)平均25(OH)D浓度为72.18±30.10 nmol/L，维生素D缺乏率 (<30 nmol/L)为6.69%，维生素D不足率(<50 nmol/L)为15.92%，维生素D充足率为77.39%，维生素D缺乏/不足率(总共22.61%)。

这个调查不禁让我拿来与10年前（Vitamin D Nutritional Status and Its Related Factors for Chinese Children and Adolescents in 2010–2012）一项大型的流行病学调查结果来比较，其中包括14473名6～17岁儿童的调查，彼时维生素D不足发生率【25羟维生素D[25(OH)D]<50 nmol/L】为53.2％[见下表]，如此高得惊人的维生素D不足率一度让我对结果产生怀疑，当全国一半以上的儿童人口发生一种营养素的缺乏，难道不会成为一个严重的社会问题么？（我一度怀疑这个调查的可靠性，或者维生素D不足的界定值是否有待商榷？）

当然，另外一方面也可能说明，此前的健康管理的极不到位，以及医生和民众对于维生素D添加的观念的严重不足。

2020年发表的这篇流行病学调查，是我看到目前我国关于维生素D流行病学最大样本的一篇流行病学调查，涉及范围最广，看上去似乎更加合理和更加具有代表性，参与者包括了18个省（竟然没有包括我家乡江西，差评），825家医院的健康体检的儿童，进行静脉血的检测统计。

从结果来看：

1. 在维生素D缺乏和不足的人群当中，新生儿出现缺乏的最严重。此前我国维生素D添加指南一直延用“出生后2周开始添加维生素D”的建议。在缺乏补充，同时无法日照的情况下，新生儿成为维生素D缺乏的最高危人群。

我们也注意到从2015年《维生素Ｄ缺乏及维生素 Ｄ缺乏性佝偻病防治建议》，新版《建议》中不再延续旧版中生后２周开始补充维生素 Ｄ的方法，提出了应该于出生后即开始尽早补充维生素D的建议，以期减少维生素Ｄ缺乏及维生素 Ｄ缺乏性佝偻病的发生的可能。

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2. 维生素D缺乏另一个高危人群是学龄期儿童以及青少年。

因为我国《维生素Ｄ缺乏及维生素 Ｄ缺乏性佝偻病防治建议》有明确建议，对于2岁以内儿童，需要每天补充维生素D，因此，大家在做健康宣传科普的时候，更加明确的去重视2岁以内的人群维生素D 的补充，而对于较大孩子，大家补充维生素D的积极性就不大了。即使是医生们有时候对于较大儿童维生素D的补充也会疏于管理。因此我们看到，维生素D缺乏/不足发生率随着年龄增长是递增的，尤其是学龄期和青少年。

3. 从维生素D缺乏的季节来看，春季和冬季发生维生素D缺乏的比例最高。

我们知道，人体内的维生素 D 主要有两个来源:

(1) 外源性，即从日常膳食中获得的维生素 D2 或 D3；我们的食物中，除了鱼油、蛋类、肝脏等含有部分维生素D，其他食物中含有维生素D 的含量少之又少。因此食物中非常难补充足够的维生素D。

(2) 内源性，在通常情况下，皮肤受紫外线B（UVB：波长290~315）照射合成维生素Ｄ是最主要来源(占80%~90%或更多），冬春季节日照时间不足，势必会造成维生素D产生的不足。

这个调查数据是3年前的，可想而知，由于去年的疫情，大家户外活动更少，长期戴口罩，暴露部位也更少，想必维生素D缺乏的情况更加严重了吧。

4.作者分析了东部，中部和西部维生素D缺乏的差别。维生素D缺乏在中部地区最为严重，其次是北部和西南部地区。事实上，我认为作者更应该按纬度来评估维生素D缺乏的差别，从维生素D缺乏的分布地图来看，似乎以长江为界，北方地区明显的维生素D缺乏的发生率高于南方，自己也反思一下平时在科普健康宣传的时候，需要区别南北方的差异，对于北方地区的居民，需要更加积极的补充，才能改变维生素D严重缺乏的现状。

因此，要强化自己的观念，无论哪个年龄段补充维生素D都是非常有必要的，尤其要重视冬春两个季节的维生素D补充。

可能大多数人都不知道的一个事实是，成人的维生素D缺乏比儿童更加严重。

中华内分泌杂志2017年发表的一篇针对18岁以上成人的维生素D水平调查《华东地区自然人群血清维生素 D 水平调查》，调查包括从2014年2 月至 2016年6月在上海、江西省、江苏省、安徽省各地市区及农村居住时间≥6个月的成年人作为研究对象，这些地区的自然人群的血清 25-OHD 水平为(40. 5±12. 5)nmol/ L，维生素D缺乏率竟然高达惊人的80.3%，女性血清25-OHD水平明显低于男性，甚至 “女性”也成为了维生素 D 缺乏的独立危险因素。

这可能的原因是，女性相较于男性脂类食物的摄入量较少（理解女生减肥的自律）、户外活动光照时间较短（在这个以白为美的社会，爱美人士害怕晒黑，过度防晒也是个危险动作），同时性激素对维生素 D水平是否有影响也可能在其中起到一定作用。

我国成年人维生素D缺乏明显高于欧美国家，这一点可能与中国人的饮食结构相关，中国人主食以谷物类居多，而维生素 D 属于脂溶性维生素，主要存在于鱼油、蛋类、肝脏等中，很多时候，食物中所含维生素D很难满足我们的生理需要。

虽然有些研究可能会提示补充维生素D并不一定能够改善我们的骨密度[http://www.chinacdc.cn/gwxx/201909/t20190902_205192.html]，但是维生素D并不仅仅是跟骨密度有关，人体多种组织和器官中存在维生素 D 受体（所谓受体，就是维生素D作用的开关），尤其在免疫组织、器官及系统中也发现了维生素D受体，那么这就意味着维生素 D 具有免疫调节功能，参与调节机体免疫功能，发挥多种生物学功能。同时临床研究也证实，维生素D具有广泛的作用：提高免疫、预防自身免疫性疾病、骨关节炎、I型糖尿病和II型糖尿病、抗肿瘤、心血管病、甚至与改善肺功能、哮喘、脑发育及精神疾病有关。[Holick MF. vitamin D Deficiency. N England J of Med. 2007:357(3)226-281]

这么看来，个人认为，补充维生素D应成为我们的终身事业。

那有人说，多晒太阳不就行了么，那到底要晒多少太阳呢?

在2015年《维生素 Ｄ缺乏及维生素Ｄ缺乏性佝偻病防治建议解读》中是这样描述的：研究表明1 cm2皮肤，中等强度阳光照射10分钟，可产生1单位的维生素D。母乳喂养的婴儿每周户外活动2小时，仅暴露面部与手部，即可维持婴儿血25-（OH）D浓度在正常范围的低值，若15%的体表面积（基本儿童暴露面部，暴露上臂即可达到）暴露于1个最小红斑量（引起皮肤清晰可见的红斑，所需要暴露的紫外线最低剂量或最短时间）的日照可产生维生素D1500 ~3750单位。满足人体充足的维生素Ｄ所需日光照射的量主要取决于皮肤暴露的面积、肤色、年龄及日光中紫外线的强度。

澳大利亚和新西兰有一个成年人维生素D与健康的立场声明建议：只要有很少的阳光照射，就足以产生足够水平的维生素D。然而，许多澳大利亚人未能达到足够的维生素D水平，尤其是在冬季。必需的阳光照射时间因季节、位置、面积暴露的皮肤和皮肤类型而有所不同。（https://cdpc.sydney.edu.au/wp-content/uploads/2019/06/oa_consumer_vitd_Simplfied-Chinese.pdf）

如果澳大利亚介于南纬10°45′～39°08′之间，与中国很相似的地理位置，例如北京处于北纬39°，海口处于北纬20°左右，因此可以以澳大利亚的这个推荐做一个参考。

根据不同纬度的日照时间产生每日生理需要所需时间

但是问题来了，不是总是强调要防晒么？怎么又要晒太阳了？

没错，这就需要我们很好的平衡了。

紫外线辐射造成最大疾病负担的主要3种为皮肤恶性黑素瘤，以及在皮肤的不同细胞层中形成的非黑素瘤皮肤癌（鳞状细胞癌和基底细胞癌）。

因为儿童期，皮肤保护机制还没有发育成熟，屏障功能弱，黑素细胞功能尚不完善，致使紫外线预防能力弱。由于儿童没有自我防护意识，宝宝往往在阳光下停留的时间比成人更长。据调查，儿童每年接受的紫外线暴露时间约为成人的3倍，而且紫外线对皮肤的损伤会长期积累，严重紫外线灼伤会增加儿童成年后患皮肤癌的风险。所以，对于儿童紫外线危害和预防尤为需要重视。

因此，对于儿童多晒太阳可能有害，晒太阳不够又会出现维生素D缺乏，而且流行病告诉我们，即使是成人，大部分人平时晒太阳都是不够的。

那怎么办？

有一个既不用担心晒太阳造成皮肤癌的风险，有不用担心晒太阳不够的方法 —— 维生素D补充剂。