小儿推拿李波：张素芳教授运用拿肚角治疗婴幼儿功能性便秘的经验
张素芳教授运用拿肚角治疗婴幼儿功能性便秘的经验介绍
（文：邢晓君 济南市中承康中医门诊部）
张素芳教授曾任山东中医药大学附属医院推拿科主任、博士研究生导师、主任医师，多年来一直工作在推拿临床、教学、科研第一线，取得了大量的成绩。擅长以推拿为主治疗儿科常见疾病。
便秘是小儿临床常见病症，也往往是患者就诊的主要原因。张老师运用拿肚角治疗婴幼儿便秘，疗效显著，积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师学习，受益颇深。现将张素芳教授运用拿肚角治疗婴幼儿功能性便秘的经验整理且介绍如下:
1、肚角穴定位及作用
肚角穴：在脐下2寸，旁开2寸左右大筋。
作用：健脾和胃，理气消滞。《厘正按摩要术》：“按肚角。肚角在脐之旁。用右手掌心按之，治腹痛，亦止泄泻”。拿肚角在临床多用于治疗各种原因引起的腹痛，效果明显。肚角穴的位置对应人体的解剖结构为大肠，拿法是一种刺激性较强的手法，通过对大肠某节段的局部刺激以增强其蠕动，加快粪便在肠道中的挪动速度，从而加快大便排出。
2、拿法定义及作用
拿法：捏而提起谓之拿。用拇指与食、中二指，或其余四指，或全掌缓缓地对称用力，将治疗部位夹持、提起，并同时捻搓揉捏的手法，称为拿法。其中，拇指与食、中二指操作的，称三指拿法。《秘传推拿妙诀》：“拿者，医人以两手大指或各指于病者应拿穴处，或掐或捏或揉，皆谓之拿也。”拿法刺激较强，本法具有疏通经络，解表发汗，镇静止痛，开窍醒神的作用。拿法是从按法演变而来，即所谓“对按为拿”，但与按法不同，按法是按之不动。而拿法是多指端相对用力而揉动。
3、典型病例
初诊： 2013.7.5 下午5时 男 60天 足月刨宫产 混合喂养（母乳为主）
主诉：大便三日未行。
患儿母亲7月2日前因偶感风寒出现喷嚏、流清涕、咳嗽、发热等风寒感冒症状。为尽快康复，随自行口服中成药物感冒清热冲剂和通宣理肺丸进行治疗，效果尚可。但因怕乳汁中混合药物成分，会对幼儿产生不良影响，于是便以奶粉代替母乳喂养孩子三日（2号到4号），7月5日起恢复母乳喂养。患儿只在2号大便了3次后，至今未再解大便。患儿平素大便4-6次/天，质稍稀，色金黄，味不大，偶有奶瓣，小便调，时有矢气，喜饮食，眠安。4号开始，患儿出现易哭闹，睡眠不安，吃奶量减少，矢气亦减少等表现。因仍未解大便，其家长担心，随来就诊。
查体：患儿精神尚可，面色稍暗黄，舌质淡红，苔白中后部稍厚，指纹紫滞，口中气味不大。腹部胀满明显，温度偏高，单手触诊腹部时在左下腹有明显的胀满感，肛周不红，双手心热。
西医诊断：功能性便秘
中医诊断：便秘——实秘
治则：清热润肠通便
处方：分手阴阳50次、运板门100次、清大肠经150次、掐揉四横纹5次、顺运内八卦100次、按揉天枢100次、顺摩腹200次、推下七节骨100次。
方解：分手阴阳：平衡阴阳、调和气血；运板门：健脾和胃、消食化滞；清大肠、掐揉四横纹、顺运内八卦：清热除烦，退脏腑之热、消胀散结；按揉天枢、顺摩腹、推下七节骨：理气消滞、泻热通便；
二诊 2013.7.6 下午5时
其母述：今日全部母乳喂养，但患儿仍未大便，矢气不多，味臭，小便量不多，色淡黄，夜寐不安，醒三次，醒后哭闹。
查体：患儿处于睡眠状态，面色稍黄，腹部胀满明显，温度偏高，指纹紫滞，舌质舌苔未能观察。
处方：昨日处方基础上加拿肚角5次。具体操作：先以双手拇指轻柔的按揉天枢穴约2分钟，然后双手拇指指面置于肚角穴上，食、中二指置于腰背部与肚角穴相对的位置，三指同时向深处拿之，同时向偏内上方做一推一拉一紧一松的轻微动作，3-5遍。起初在按揉时可以明显感觉到肠道中的胀满感，当按揉3分钟后，指下可明显感觉到有松软感以及肠道蠕动的感觉。在以上施术期间观察到患儿时有用力鼓肚子、憋气、撅嘴等动作。最后再做顺时针摩腹约2分钟。
三诊 2013.7.7 下午4时
其母述：昨日治疗完回到家后，没多久患儿就自行大便了，大便很粘稠，量较平日多些，酸味较重，稍有臭味。今日早晨大便1次，量不多，质软，稍有酸味，小便调，全天以母乳喂养，饮食量较往常偏少，偶有矢气，味不大，患儿昨夜眠安，醒两次，未哭闹，白天亦哭闹不多。
查体：患儿清醒状态，精神好，面色稍黄但有光泽，鼻头微黄，腹部稍胀，不热，口中气味不大，双手心不热。指纹淡紫稍滞，舌质淡红，苔薄白。
处方：分手阴阳50次、补脾经100次、运板门100次、清大肠经100次、掐揉四横纹5次、顺运内八卦100次、按揉天枢100次、顺摩腹200次、揉足三里100次、擦脾胃俞100次。
随访
2013.7.8日未来就诊，电话随访：患儿8号中午时分自行大便一次，量大，色金黄，稍有酸味。其余情况恢复以前状态。
2013.7.15日，电话回访：患儿近一周来，大便2-3次/日，大多色金黄，质偏干，量适中，略有酸味，多夹有奶瓣。其余情况正常。
4、经验介绍
张素芳教授临床操作拿肚角这一手法时，令患儿取仰卧位，施术人员站于患儿左侧，先以双手拇指轻柔的按揉天枢穴约2分钟，然后双手拇指指面置于肚角穴上，而两手食、中二指置于腰背部与肚角穴相对的位置，三指同时用力缓慢地向深处拿之，并向肚脐方向做一推一拉一紧一松的轻微动作，一般操作3-5遍。最后再做顺时针摩腹约2分钟。若治疗顽固性便秘、顽固性腹胀、小儿先天性巨结肠的患儿，张老多会再配伍使用四步摩腹法，以增强手法局部治疗的功效。张素芳教授强调指出，小儿脏腑形体娇嫩，拿法本为刺激性较强的手法，若运用不当很可能会造成内里脏腑的损伤。所以，保证患儿无痛苦或仅有轻微不适感是施用拿肚角一法的前提，只有多加练习，细心琢磨，才能慢慢体会手法的奥妙之处。张老总结多年临床经验发现，多数乳食积滞的婴幼儿或因饮食自倍，食积胃肠，运化失调，积久化热，热燥伤津；或因患儿脾胃素虚，虽食量适中，但气虚推动无力，皆可令肠腑传导失司，大便积于其中而难以排出。然而无论是因实致瘀还是因虚而滞，皆可运用拿肚角一法对瘀阻于肠腑中的粪便进行软化、松解从而达到疏通的目的。
5、讨论
便秘是指粪便在肠道内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。小儿便秘的发病率大约为0.3%-8.0%，占儿科门诊患儿的3%-5%。便秘可引起厌食、腹痛、腹胀，患病日久会引发习惯性排便障碍、痔疮、肛裂，逐步形成营养不良，严重影响患儿的生长发育。本病虽然不属危机疾病，但其能影响患儿的生活质量，加重患儿及家长心理负担。故临床中一旦明确疾病诊断就应予以及时治疗，从而有效地预防便秘的一系列继发病证发生。
乳食积滞型便秘则多见脘腹胀痛，不思饮食，手足心热，小便黄少，或恶心呕吐，或有口臭，舌质红，苔黄厚，脉沉有力，指纹紫滞。小儿便秘可由多种原因引起，包括饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等，其中以饮食不当最为常见。
婴幼儿便秘目前主要运用西药、中药及小儿推拿治疗。常用西药如：液体石蜡、西沙比利、膨松剂、双歧杆菌等，但药物治疗易形成依赖，远期疗效不理想、易复发，且难以避免药物的副作用。传统中药疗效肯定，但对于婴幼儿而言，存在服用困难这一问题。小儿推拿疗法作为一种特殊的中医外治疗法，具有疏通经络、调和营卫、舒畅气机、行气活血、调整脏腑、扶正祛邪等作用，在儿科消化系统疾病中应用广泛，因其具有安全、有效、无毒副作用等特点，患儿家长比较容易接受长期治疗，是一种值得推广的治疗方法。