中医用药如用兵: 将在谋而不在勇, 兵贵精而不在多

张宗昌为山东督军时，带领杂凑起来的数十万队伍，称霸一方。张氏骄横昏庸，人称“三不将军”——不知有多少兵，不知有多少枪，不知有多少小老婆。某年夏月，因事路过宁波，适值天气酷热，暑湿内陷，张宗昌头脑昏重，神疲乏力，时有低热，遂延范文甫诊视。持脉察舌后，即挥笔书清震汤一方（升麻、苍术、荷叶3味）。张接阅后，嫌范氏案语简短，药味太少，颇为不悦，出言不逊。范闻后毫不畏惧，直言讥笑之：“用药如用兵，将在谋而不在勇，兵贵精而不在多，乌合之众，虽多何用？治病亦然，贵在辨证明，用药精耳！”四座皆惊，先生则旁若无人，谈笑自若。范文甫手书楹联：云喷笔花腾虎豹，风翻金浪走龙蛇。（《范文甫专辑》）

按药贵精而不在多，是诸多如范文甫这样的名医所崇尚的处方原则。衡量一个医家的水平，有个简单而可靠的办法，不用看他药开得如何，只看他的方子药味多少。药味少者水平高，药味越多，水平越低。《洛医汇讲》有一句话说得很精彩：“用方简者，其术日精；用方繁者，其术日粗。世医动辄以简为粗，以繁为精，衰矣哉。”——是说用药少者，其医术越精；用药多者，医术越粗陋。俗医动辄以用药少为粗疏，以用药繁多为精当，那差得太多了。俗语说，“药过十二三，大夫必不沾。”——开方若超过十二三味药，这个大夫肯定不靠谱。其意与“用方简者，其术日精”异曲同工。

经方就是用药精简的典范，113方仅用药93味，平均药味为4.18味，由3～8味药组成的方剂最为常见，占82.3%。其药味加减也是十分严谨的。明代韩飞霞说：“处方正不必多品，但看仲景方何等简净。”“简净”二字说得传神。“今人遇病立方，动辄二十余品，少亦不下十数品，岂知仲景诸名医之心法哉！吾观古人率用成方，加减不过一二味，非有违戾，未尝辄易。”（《上池杂说》）

张介宾指出：“凡看病施治，贵乎精一。⋯⋯是以凡诊病者，必须先探病本，然后用药；若见有未的，宁为少待，再加详察。既得其要，但用一味二味，便可拔之；即或深固，则五六味、七八味，亦已多矣。然虽用至七八味，亦不过帮助之、导引之，而其意则一也，方为高手。”

许多名医对“用方繁者”，都曾提出尖锐的批评甚至讥讽，称为“混沌汤”“糊涂汤”。“今人不能别脉，莫识病原，以情臆度，多安药味，譬之于猎，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也，如此疗疾，不亦疏乎？”（唐·许胤宗语）朱丹溪讥为“广络原野，冀获一兔”。叶天士则云：“近之医者，茫无定识，假兼备以幸中，借和平以藏拙。”“假兼备以幸中”一句，指责医家不能精审病情，只知多开药味，靠包打围攻，侥幸取胜，认为不是“以药治人，实以人试药”。一个方子若是开出二三十味来，肯定不足观。那是“大包围”“广络原野”，根本就不清楚病机要害在哪里。试看例案。

药方取纯最忌杂

某子，疟久伤元气而热不退，时时欲厥，松馆先生治方用白虎加象贝之类不愈。召余治，余即于其原方除掉加味药，入党参15克，合成人参白虎汤。一服瘥，二服霍然。盖药方须取纯耳，最忌杂也。药杂而互相牵制，力反弱也。松老于医，功夫非不深，而好参己见于古方中，故而不效。（《范文甫专辑》）

须知随意多安药味，非但不能起到一加一大于二的合力作用，反而可能小于二，原因就在于那些药物互相掣肘。

“夫病之与药有正相当者，惟须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病即立愈。⋯⋯

假令一药，偶然当病，他味相制，气势不行，所以难差（愈病之意），谅由于此。”（顾炎武语）说明用药贵精不在多。

频繁呕吐三味药

秦伯未曾治一呕吐病人，频繁呕吐数月，食已即吐，吐不尽胃，甚则闻到食味、药味即吐。检视前方，有健脾养胃之剂，有清胃化浊之剂，药量均较重。舌中根苔黄薄，脉关弦滑小数。秦氏处方：黄连0.3克，竹茹1.5克，佛手0.6克，药后呕吐即平。有人问所用之药前医均已用过，何以此效而彼不效？秦氏答曰：效在用量之轻。

小青龙汤原方更好用

广东弟子张某，其儿子2岁，因肺炎高烧入院，经治疗后烧退，咳减，大便日3~4行，带药出院调理。出院第一天，服用抗生素后便泻加剧，至次晨，日夜达20余次，皆为水状及不消化食物，时伴呕吐。中药用藿香正气汤、参苓白术散均未收效。第二天下午见小儿神情疲惫，无汗，时有咳嗽，并闻及喉中痰鸣，背部可触及痰鸣振动，因思当系外寒内饮为患，拟小青龙汤原方：麻黄5克，桂枝10克，炙草10克，半夏30克，白芍10克，细辛5克，北五味3克，干姜5克。

煎成60毫升，当晚8时服20毫升后，熟睡一夜，大便仅泻一次，次晨大便成形，咳嗽大减，喉中痰鸣消失。（《关东火神张存悌医案医话选》）