华西专家谈"孩子发热"：既要退烧，也不能忽视……
退热剂的使用与否，不应仅仅以体温高低为指征，还应关注发热儿童的“舒适度”。
孩子是每个家庭的希望，孩子生病也牵动着所有家长的心。作为儿科常见疾病，发热的处理不仅让家长头疼，也让医生谨慎又谨慎。儿童发热的病因较为复杂，加之儿童尚处于生长发育阶段，退热药物的使用问题也尤为突出。
而随着医学的不断发展，近年来，国外多个指南如2011年美国儿科学会《儿童发热与退热药物使用指南》、2012年意大利儿科学会《儿童发热管理指南》、2013年英国NICE指南《5岁以下儿童发热性疾病评估和初始管理》等均认为，退热剂的使用与否，不应仅仅以体温高低为指征，还应关注发热儿童的“舒适度”[1]。包括2016版《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》也指出，退热的目的是降低患儿体温，或减轻其不适。都说到了“舒适度”，那么“舒适度”的背后含义是什么？如何评估儿童的舒适度？如何改善发热儿童的舒适度？
《医学界》有幸采访了《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》主要编写者、四川大学华西第二医院小儿感染科主任朱渝教授和儿童感染专业罗双红博士，请她们谈一谈对于儿童发热的处理经验和建议。
朱渝教授、罗双红博士接受《医学界》采访
问题1发热时患儿的“不适”表现有哪些？了解患儿“不适”之前，我们先了解一下发热的定义。
2016版的《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》[2]指出：体温升高超出1d中正常体温波动的上线。以某个固定体温值定义发热过于绝对，但大多数医学研究采用肛温≥38℃为发热，临床工作中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37.5℃定义为发热。朱医生表示：“儿童发热时会出现两方面不适症状：首先是躯体症状，表现为头晕头痛，躯体不适，或者出现消化力下降、食欲不振、恶心呕吐等消化道反应。另一方面是精神方面症状：患儿出现烦躁、不安、哭闹、激惹等。
这是因为在发热时会出现血液向全身皮肤等表面器官动员，所以在躯体的血供将会有一定减少，而同时由于发热，造成了消化道酶的功能的下降，所以患儿往往会出现食欲不振、消化力下降的表现。还有一点，发热时患儿由于神经系统发育不完善，可能出现激惹、烦躁等神经系统兴奋的一个过程，神经系统受抑制过程就减弱，甚至有的患儿会出现抽搐表现，即热性惊厥。”
对于患儿发烧时的这种不适状态，朱医生认为目前尚没有一个标准方案，在研究过程中也缺乏一些实证证据。
问题22016版的《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》关于发热儿童舒适度的阐述如何？发热儿童的舒适度评估工具有哪些？目前对于儿童舒适度的阐述和定义并不明确，需要进一步研究。但罗博士表示，舒适度是指发热儿童在疾病过程中的主观感受，是一种不愉快的体验。
罗博士提到，关于发热患儿舒适度的研究，目前确实很少，但有临床研究采用疼痛评估量表对发热儿童舒适度进行评价，结果显示和家长主观判断一致性比较高。相关指南也推荐了2个工具——Wong-Baker面部表情疼痛量表以及新生儿疼痛和不适量表。“适用于0~5岁发热住院儿童，非常简单易行，也能帮助临床医生意识到在评估发热儿童时，不仅要关注体温，也要关注舒适度。”
两种量表相关介绍如下：
评估工具1：Wong-Baker面部表情疼痛量表，于1981年开始应用于临床评估，评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱，适用于任何年龄，易于掌握，不需任何附加设备，没有特定的文化背景或性别要求，是目前临床上应用广泛的量表。有研究显示，Wong-Baker量表也适用于对婴幼儿进行评分[3]
罗博士表示，舒适度量表主要有两方面局限性：
首先，如果一个量表的评价结果和现有金标准结果一致性非常高、和现有工作的量表一致性高、和医生和家长的判断一致性高，那么就是一个优质量表。
关于Wong-Baker面部表情疼痛量表和新生儿疼痛和不适量表，只是单方面和专家意见、家长意见的一致性进行评判，缺少了其他两个纬度的判断。这样的研究结果在证据级别里相对较低，研究上有一定局限性，证据可靠性有待加强。
其次，需要考虑特殊生理病理情况：
对新生儿而言：由于新生儿神经发育的特殊性，不舒适的表情不代表他不舒服。
没有痛苦的表情并不代表不痛苦：比如采血的时候，若给予患儿糖水安抚，患儿可能不会有面部痛苦表情，但从脑电图监测，患儿其实是有疼痛反应存在的。
脑损伤和脑发育障碍的儿童：相比健康的儿童，这类儿童受到不适的刺激时，面部表情改变和时间都显得较为迟钝。
因此应用舒适度量表时需要结合患儿生理病理特点，以及不同的基础疾病进行判断，不能一概而论，而我们也十分期待更加严谨的、针对发热儿童舒适度的量表早点出现。
问题4体温管理中，体温和舒适度有什么关系？在阐述两者关系之前，罗博士再次强调了“舒适度”——是发热儿童在疾病过程中的主观感受的总和。“所以，患儿在经历这个疾病过程中，不只经历了体温的改变及其带来的主观的感受，还经历了引起发热疾病的其他因素及其导致的其他感受。”
罗博士谈到，“比如导致发热的炎症因子，会作用于大脑，从而引起不愉快的体验。这种炎症因子作用于皮肤、肌肉、周围神经，可以产生一种疼痛过敏、全身酸痛、乏力等感觉。所以，在发热儿童的‘舒适度’当中，体温的改变只是其中一个部分，它还包括了其他一些主观体验。”
由于个体对发热的承受程度不同，在是否采用退热措施这个问题上，除了考虑体温因素，还需兼顾患儿的"舒适度"。两者并无绝对关系，评估是否需要给予退热剂，可同时兼顾体温及舒适度两方面。2016版的《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》就推荐[2]≥2月龄，肛温≥39.0℃ (口温38.5℃，腋温38.2℃），或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童，推荐口服对乙酰氨基酚，剂量为每次15mg/kg/次，两次用药的最短间隔时间为6h。
≥6月龄儿童，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的剂量为每次10mg/kg/次，两次用药的最短间隔6-8h。
关于发热患儿的退热目的，朱医生认为不同的家长会有不同的想法。“有家长认为一定要把体温退到正常，才算达到治疗目的。但在我们医生看来，发热对儿童有良性作用，是人类面对感染、寒冷等不良环境因素时起到自身主动防御作用的免疫机制。不是所有的发热都需要退热处理。”
此外，朱医生还提到一种情况：临床中观察，不少患儿在出现发热时，并没有出现严重不适感觉，他们可以很好地承受疾病温度，因此在这种情况下并不需要非常积极快速的退热治疗。
那么在什么情况下需要退热治疗呢？
“应该是在发热出现、到伴有明显不适症状时，才需要退热处理。多国相关指南也提到了这一点。”朱医生说到，并介绍使用非甾体抗炎药物以后，经过研究，患儿体温并非马上降到正常值，往往只会下降1-2℃，但这能大大改善患儿舒适度，患儿不再有明显头晕、头痛、激惹、烦躁等现象，即达到治疗效果。
问题6如何提高发热儿童的舒适度？包括2016版《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》等国内外指南都提到，在处理发热患儿时要注重患儿舒适度。
朱医生首先强调，在处理发热儿童时要全面评估病情，注意儿童发热背后的基础疾病，如感染、炎症等，因此要尽可能在专业医生的指导下进行全面的体格检查、病史问诊，以及全面的实验室检查，来进行发热及基础性疾病的评估。在此基础上，根据相关发热指南，医生在退热、治疗等方面，应关注发热患儿的舒适度。
指南建议儿童发热伴有不适时可以考虑使用对乙酰氨基酚或布洛芬。对乙酰氨基酚和布洛芬均属于非甾体类解热镇痛药，可以降低发热机体的体温，但对正常机体的体温几乎无影响。两者退热效果与安全性相似，在帮助患儿退热的同时减轻患儿的各种不适感[5]孩子生病无小事，尤其对于低龄儿童而言，发热不仅仅影响着孩子，也影响着家长。遵循有效、严谨的体温管理方法，降温与提高儿童舒适度并行，为促进患儿预后、减轻家长负担、科学诊疗打下坚实的基础。
编后语
其实在谈到给患儿用退烧药目的及时机时，除了学术上的发展和共识，还要考虑到国内外就医环境的不同。
以美国为例，家庭医生体制比较完善，孩子生病后能迅速得到家庭医生诊疗，长期稳定的就诊关系促使家长对医生信任程度也高。在这种有序的就医环境下，孩子安全，家长放心，医生的诊疗行为也更加从容有序，除了对发烧患儿机体的关注，对“舒适度”也更在意。
回到国内，家庭医生制度尚未普及，患儿就诊更多是拥挤在大型公立医院。就医诊室水泄不通，一个孩子数个家长，小的哭、大的叫，各种吵乱差。且每次就诊看不同医生，医患间缺乏足够信任；加之部分家长欠缺医学知识，对患儿“退烧”要求高，对患儿“不舒适表现”的容忍度低，也增加了对“退热剂”的需求。
身为一位儿科医生，不妨一起来回答一个问题：在面对一位发烧患儿时，你使用“退热剂”的原因是什么？是体温本身？是舒适度？还是两者兼顾？
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为了了解广大医生对发热儿童舒适度的看法，我们邀请医生们动动手指做个小问卷，只需1分钟。感谢您的参与！
参考文献：
[1]Chiappini E, et al.BMJ Open 2017;7:e015404. doi:10.1136/bmjopen-2016-015404
[2] 罗双红, 舒敏, 温杨等.中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版).中国循证儿科杂志, 2016，11（2）：81~96
[3]龚宗容, 舒敏, 万朝敏, et al. Wong-Baker面部表情疼痛量表对0至5岁急性发热儿童舒适度评估的效果[J]. 中国循证儿科杂志, 2015(6):401-404.
[4]龚宗容, 舒敏, 万朝敏, et al. 中文版《新生儿疼痛和不适量表》在0至5岁儿童急性发热舒适度的信度和效度研究[J]. 中国循证儿科杂志, 2015, 10(5):328-331.
[5]金惠铭, 王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.
朱渝 教授
儿科感染科主任，儿科学博士
2007年毕业于四川大学华西医学中心，2007年至今在四川大学华西第二医院儿科工作。
现为小儿感染科主任，四川省学术技术带头人后备人选、四川省卫计委学术与技术带头人后备人选。已发表数十篇儿科感染相关文章，主研国家、省部级科研课题5项，参研国重课题子课题1项，含B级、C级刊物，参与编写国家级专著数本。
现任中华医学会结核病分会儿童结核病专委会常务委员、中国微生物学会人兽共患病病原学专委会委员、中华医学会感染病学分会儿童肝病和感染学组委员、中国医师协会儿童感染专委会委员、四川省医学会感染病学专委会委员、四川省医学会儿科学分会青年委员兼青委会秘书。
罗双红 博士
四川大学华西第二医院儿童感染专业博士研究生
《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》标准版 主要编写者
《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》病因、实验室检查和治疗部分解读 主要编写者