GINA来了！但治疗哮喘，还是听教科书的吧......
GINA每年更新，难道真的是为了刷存在感么？
GINA 2019 更新要点
不推荐单独使用沙丁胺醇等短效β2受体激动剂治疗哮喘。强有力的证据显示，单独使用这类药物会增加哮喘急性发作的危险。
传统的观点激素必须规律使用，逐渐减量。GINA 2019建议，轻度哮喘可以根据症状按需使用含有低剂量吸入激素（ICS）的控制性药物治疗，以减少严重急性加重的风险。
哮喘治疗的第四级不建议使用高剂量吸入激素。
哮喘治疗的第五级，加用口服激素不再是首选的办法。
吸入激素+长效支气管扩张剂（LABA）是治疗哮喘的基石！
前言：
GINA，读音：寄哪，即全球哮喘防治创议：Global Initiative for Asthma，1993年在美国成立，2002年之后每年都要更新一次，按照网络语言戏谑、调侃一下就是：每年都要刷一下存在感！
GINA每年都要更新，但是很多时候都是零更新（林更新：谁找我？），所以看完GINA就急呐：它到底想表达啥啊？GINA的作者经常把GINA写成集医学与文学于一身的鸿篇巨著，喜欢说“我们不推荐，不建议，不反对，证据不充分，级别C级，有待商榷”之类孔乙己式的口头禅！
不过话又说回来，要做科研写基金的小伙伴，GINA和GOLD非看不可，它集合全世界的一流专家告诉你：哮喘哪里有争议，哪里有待进一步研究！
可能GINA的作者也觉得如果每年都是零更新，结局很可能是“凉凉”......所以，今年GINA决定大刀阔斧地更新一下，亮瞎我们的双眼！
我打开GINA，第一句就是：GINA 2019代表了近30年来哮喘管理最重大的变革！
真的是光芒四射啊！
是“最重大的变革”，
还是“嘴肿大的变革”？
▌ 更新一
为了安全起见，GINA不再推荐单独使用短效β2受体激动剂（SABA，萨巴，例如沙丁胺醇） 治疗哮喘。虽然沙丁胺醇等短效药可以改善症状，但是有强大的证据显示，单独使用这类药物不能让患者免受急性加重的痛苦，不管是规律使用（regular），还是频繁使用（frequent），都会增加哮喘急性发作的危险。regular or frequent？这部文学作品它又要表达啥？我的理解是：不管是规律使用，还是不规律的频繁使用，都很危险！
这个很新鲜吗，各位小鲜肉？在我的印象中，哮喘患者不能长期使用沙丁胺醇等短效药，这是一个常识啊！哮喘的本质是什么？哮喘的本质是多种炎症细胞及炎症因子参与的气道慢性炎症性疾病。
早在1996年，国外学者Pizzichini等就研究发现，长期吸入沙丁胺醇只能改善哮喘症状，并不能降低诱导痰中升高的嗜酸细胞，只有吸入糖皮质激素治疗，才能改善症状的同时控制气道炎症。简单地说，沙丁胺醇等短效药很肤浅，不能解决哮喘的本质问题！
1997年，Gauvreau等对10例轻度稳定期的过敏性哮喘患者进行为期7天的随机、双盲、对照、交叉研究，结果示规律性应用短效β22受体激动剂会加重哮喘病情。提到沙丁胺醇等短效药，不得不提到一个恐怖的概念：肺闭锁综合征（Locked Lung Syndrone，LLS）！
1966年，Keighley报道，哮喘患者反复吸入异丙肾上腺素，刚开始效果很好，之后气喘反而加剧，停药后症状方可缓解。后来研究发现，长期反复使用β受体兴奋剂，支气管β22受体减少甚至消失（下调），导致患者症状加重，多呈哮喘持续状态，病情危重，故命名为肺闭锁综合征。肺闭锁综合征发生的机率其实非常小，但长期使用沙丁胺醇等短效药是其中一个常见诱因，就足以说明这类药物根本不能长期使用。其实，内科学教材一直都说沙丁胺醇等短效药“按需使用”，从来没有说“经常使用”！
▌更新二
GINA推荐所有成人和青少年哮喘患者，应该根据症状按需使用（轻度哮喘）或者规律的每天使用含有低剂量吸入激素的控制性药物治疗，以减少严重急性加重的风险。
备 注
缓解性药物指：
可以快速缓解病情的药物，比如甲强龙、短效茶碱、沙丁胺醇等短效药，简单地说就是：短效药、静脉或者口服激素。
控制性药物指：
需要长期使用的药物，预防发作，比如缓释茶碱，吸入激素，白三烯调节剂，长效β2受体兴奋剂等。原文是：symptom-driven了你，就是症状驱动了你，你就吸入激素；症状不驱动你，你可以不吸！吸入激素也可以随意了！
是的，这个亮瞎了！要是在以前，你告诉患者可以不规律使用激素，患者某天大梦初醒去投诉你，实习生都可以鄙视你：你四不四傻啊，连激素需要规律使用都不知道！
然而，在循证医学称王的今天，什么都有可能，证据才是王道，个人有限的经验往边靠！
钟南山院士参与的，发表在大名鼎鼎的《新英格兰医学杂志》上的两项国际多中心临床研究显示，按需应用ICS/LABA 治疗轻度哮喘有效，且副作用更低，是轻度哮喘可选的治疗方案之一。
顺便吐槽一下，我估计一般人去申请这种标新立异、与众不同的课题，一秒钟就被丢垃圾桶了。
内科学第九版 VS GINA 2019，
该如何选择？
很多文章写的是与旧版本比较有什么更新，我觉得鉴于GINA以前的零更新，其实很多临床医生并没有理会GINA，也不知道其细节，所以，我觉得把GINA 2019与内科学第九版做比较，反而更实用，并且内科学很多内容也是参照了旧版本的GINA。
鉴于市面上几乎买不到单独的布地奈德、单独的福莫特罗，ICS+福莫特罗中英混合、看着别扭，我干脆用“布地奈德/福莫特罗替”代它了。
▲来，小编上原图
但为了便于理解，我们把它变成了这样▼
第一级：
内科学的推荐是不需要使用药物；GINA的建议是按需使用低剂量“布地奈德/福莫特罗替”。
第二级：
内科学的推荐是低剂量ICS；GINA的建议是低剂量ICS，或者按需使用低剂量“布地奈德/福莫特罗替”。
第三级：
内科学与GINA达成共识，都是首选低剂量ICS+LABA（比如沙美特罗、福莫特罗）。
第四级：
内科学的推荐是中/高剂量ICS+LABA；GINA的建议则是中等剂量，不推荐高剂量。
第五级：
内科学的推荐是加用其他治疗，比如口服激素；GINA的建议则是选择高剂量ICS+LABA，口服激素是次选。
既然哮喘的治疗，激素的剂量非常关键，那么，什么是激素的小学、中学和大学？
下面是各个版本的换算方法，都是指南或者专家共识截图，互相之间很不协调。每次一出指南或者专家共识，我就仿佛穿越到春秋战国时代：百家争鸣，百花齐放，天女散花！
那么，到底听谁的？
我听教材的，按照内科学教材，2008年版指南最靠谱！
我波澜不惊地翻开GINA 2019！
一句话，哮喘的治疗，首选吸入激素+长效支气管扩张剂！还是控制不好，可考虑加用长效胆碱能受体拮抗剂（LAMA，比如噻托溴铵），或白三烯受体拮抗剂（比如孟鲁司特），或抗IgE单克隆抗体，或者抗IL-5单克隆抗体等；实在不行，或者经济条件不允许，最后再考虑口服激素。
参考文献：
1.Pizzichini M M, Pizzichini M M, Kidney J C, et al. Effect of salmeterol compared with beclomethasone on allergen-induced asthmatic and inflammatory responses.[J]. European Respiratory Journal, 1996, 9(3):449-55.
2.Gauvreau G M, Jordana M, Watson R M, et al. Effect of regular inhaled albuterol on allergen-induced late responses and sputum eosinophils in asthmatic subjects.[J]. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 1997, 156(6):1738-45.
3.李文朴.药源性肺闭锁综合征[J].医师进修杂志,2005,28(3):4-6.
4.Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled combined budesonide–formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1865-76.
5.Bateman ED, Reddel HK, O』Byrne PM, et al. As-needed budesonide–formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1877-87.
6.Pocket Guide for Asthma Management and Prevention 2019 https://ginasthma.org/reports/.https://ginasthma.org/pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention/.