婴幼儿听神经病的诊断干预原则

听神经病（auditory neuropathy,AN）是一种近年来逐渐被人们认识的听觉疾病，临床表现特点是听性脑干反应（ABR）缺失或严重异常，耳声发射(OAE)和/或耳蜗微音电位（CM）正常或轻度异常,语言理解困难的特殊听力障碍。本文从AN流行病学，诊断和干预方面进行综述，并集中于婴幼儿以下几方面的诊断干预:①阐明婴幼儿AN诊断有时是很困难的；②许多患者受益于人工耳蜗植入，而助听器的受益较少；③对于听觉输入不足，视觉信息的利用对听觉交流和言语/语言发展是必要的；④患儿应密切随访，随着时间的推移听觉功能可能会发生变化。由于AN通常对婴幼儿有潜在的影响，是言语和语言发展的延迟。因此，婴幼儿尽早明确AN诊断和提供咨询帮助是非常重要的。未来有望对AN提供更精细的评估手段，将有利于干预的实施并带来更好的预期效果。

听神经病（auditory neuropathy，AN）是近二十年来逐渐被人们认识的一种听觉疾病，其听力障碍的特征是：耳蜗外毛细胞功能正常，耳声发射(otoacoustic emissions,OAE)及耳蜗微音电位(cochlear microphonics,CM)正常引出或轻度异常，但从第Ⅷ颅神经开始的听觉通路功能异常，听性脑干反应(auditory brainstem responses,ABR)无明显分化的波形或严重异常的特殊听力障碍。尽管“听神经病”(AN)的提法不尽准确，专家们一致认为“听神经病谱系障碍(auditory neuropathy spectrum disorder， ANSD)”最为合适。但“听神经病”一词已被广泛接受，目前仍被沿用。

关于AN的患病率文献报道差异很大，AN患儿占小儿永久性听力损失人群的1.8％～14.6％。据调查在高危新生儿中AN患病率存在差异，从0.2％～4％，正常新生儿人群中的AN患病率则更具争议。典型的新生儿听神经病以代谢异常多见，如缺氧、高胆红素血症及感染等。但到目前为止，还不可能分辨所检出的是永久性听神经病，还是经过几个月即可恢复的短暂性听功能障碍。因此，通过新生儿听力筛查转诊而诊断为新生儿及幼小婴儿听神经病，可能为短暂性听功能障碍,即短暂性AN（“短暂性”AN是指某些初诊为AN的患儿，随后听功能自行改善，甚至ABR结果“恢复”正常）。

1AN 患者听功能障碍的临床表现

AN的临床特征包括从正常到极重度听力损失的纯音听阈、言语识别差与纯音听力损失程度不成比例、噪声中听觉更困难以及听觉时间处理障碍。但不同患者的情况并不一致，部分听神经病的儿童在噪声环境中，甚至在低信噪比的条件下，语言感知能力也可相对较好。AN患者临床表现各异，有的患者听力学测试结果异常，但听力和言语理解几无困难；有的患者主诉“听到声音，但不知其义，环境越嘈杂，症状越明显”；还有患者听力呈波动性，主诉为“有些天听得好，有些天听得差”。

2婴幼儿听神经病的诊断

AN听力诊断典型特点是耳蜗毛细胞（感音）功能正常或基本正常，而听神经功能缺失或异常。因此，诊断AN最基本的测试组合应包括耳蜗毛细胞（感音）功能和听神经功能测试两大类，包括耳镜检查、中耳功能、听性行为测听、ABR和OAE（transiently evoked otoacousticemissions,TEOAE和／或distortion product otoacoustic emissions，DPOAE），必要时可做CM或听觉稳态诱发电位(auditory steady-state responses,ASSR)。

推荐听神经病诊断标准为：①纯音气骨导阈值提高（尤其以低频为甚）；②言语识别率<50%；③中耳肌（声）反射缺失；④任何强度声刺激均未引出ABR；⑤耳蜗微音电位存在；⑥耳声发射存在。值得注意的是，随着时间推移，相当数量的患儿瞬态或畸变产物耳声发射消失，但耳蜗微音电位无变化，其临床意义或生理机制尚不清楚。

诊断婴儿AN应特别考虑以下情况：①AN患者TEOAE和DPOAE正常或接近正常。临床对婴儿AN的诊断还应结合家长对婴儿听性行为的主诉。通常AN患儿家长较容易观察到宝宝对外界声音的反应，尤其是在宝宝浅睡和喂奶的情况下，甚至觉得较小的声音孩子都能产生反应。因此，当出现听性脑干反应（ABR）缺失或严重异常，而OAE正常引出，尤其是婴幼儿家长主诉通常比较容易观察到宝宝对外界声音有反应时，应考虑AN的诊断成立。新生儿和低月龄婴儿耳道／中耳残留物或分泌性中耳炎等因素影响OAE的测试结果；或OAE原先引出，但随着时间推移而消失；这两种情况可能会导致听神经病的漏诊。②有文献报道部分婴儿可表现为“短暂性”AN，推荐每3-6个月用听力测试组合进行监测，特别在2岁前，以确立是否为稳定不变的测试结果。同时,一旦患儿确诊为AN，应对其进行全面的医学、生长发育和交流能力等方面的评估。③ABR缺失而ASSR引出，若患者ASSR反应阈≤80 dB HL，亦高度怀疑听神经病。

3AN患儿综合性评估

评估项目包括 ：①儿科的生长发育评估和病史；②含耳蜗和听神经CT、MRI影像的耳科学评估；③基因学诊断；④眼科学评估；⑤神经科学评估周围神经和颅神经功能；⑥交流能力评估。

4干预方式

(1)加强言语和语言训练

有经验的听力师、言语－语言病理学家和聋儿教育者，需对AN患儿语前交流行为发展提供指导，帮助患儿家庭建立优良的语言环境、言语和语言训练,做到统训与个训相结合，还能帮助父母监测患儿的语言发育进程，评估干预措施的效果。

(2)助听器验配

对于典型感音神经性听力损失的儿童，在出生后几周内可通过听觉电生理方法（如短声ABR、短纯音ABR和／或稳态诱发电位）检测其听敏度，尽早验配助听器。然而，对于AN的婴幼儿无法通过生理学测量来确定行为听阈，需根椐行为反应来考虑助听器验配，此时应考虑到以下三个方面 ：①外毛细胞易被噪声损害；②时序功能障碍，即听神经同步不良，极难被简单的声放大系统改善(如助听器)； ③声放大系统对此类患者可能毫无益处。只有多次测试均提示患儿纯音听阈和言语觉察阈增高，方可考虑验配并试戴助听器，尤其是耳声发射存在时更需慎重 。

(3)人工耳蜗植入

AN极为复杂，患者表现多样。目前，相当数量的临床证据指出，部分患AN的儿童通过助听器和人工耳蜗植入均可获益，但其效果与典型感音神经性听力损失患者的效果存在差距。此外，即使助听器验配适当，部分AN患儿的言语理解力和语言发育改善也可能不尽人意。此时不论其行为听阈如何，都应考虑进行人工耳蜗植入，但在决定给任一AN儿童植入人工耳蜗时，家庭和人工耳蜗中心均须慎重考虑，需告知其父母患儿2岁前听功能存在自行恢复的可能性。因此在听力学测试结果（ABR和行为听敏度估计）明确提示为永久性AN之前，慎重考虑进行人工耳蜗植入，必要时植入年龄可适当推迟。

5听力语言能力动态监测

预测AN的转归并非易事。通过新生儿听力筛查所检出的AN，其后的行为听阈可以是正常的，也可以是极重度聋；言语感知能力也有很大差异。根椐现有知识，对AN的性质、临床表现的严重程度、哪些患儿能恢复、出生时ABR缺失或严重受损者最终是否能恢复等，都难以预测。因此，应告知AN患儿家长，早期的评估并不能预测患儿的听觉、言语及交流能力发展情况，持续监测患儿的听觉、言语语言交流及全身的发育情况才是最基本的。通常推荐每三个月对语言发展和发育进行一次观察和监测。

(1)婴儿“短暂性”AN监测

“短暂性”AN是指某些初诊为AN的患儿，随后听功能自行改善，甚至ABR结果“恢复”正常。对已恢复的病例，有规律地监测患儿各阶段的生长发育情况、听觉技能、家长的关切程度和中耳功能。目前尚不了解“短暂性”AN的后续影响。因此，关键还是对他们的听觉、语言和言语发育及整体发育（运动、认知及社交）情况作进一步监测观察。

(2)患儿家庭指导

AN婴幼儿的家庭咨询是最具挑战性的问题，因为根据出生后数月甚至数年的检查结果都无法判其对儿童随后发育的影响。要灵活处理AN婴幼儿的家庭康复问题，如果发现孩子的言语－语言发育与其年龄不相符，应考虑是否需要改进或更换干预康复模式。此外，给家长和家庭足够的信心也是非常必要的，告知AN患儿家属其完全有希望成为健康人，接受正常的教育。

6干预原则

AN患儿干预原则,首要是不对其造成伤害。其次，则是从发展小儿的语言和言语方面去努力。

(1)推荐在等待、观察和追踪监测的同时，使用无创的、视觉支持的言语训练(唇读和手语等)

在这种前提下无论患儿的言语发育情况如何，家长对治疗和教育方式的选择如何，均不会对患儿造成伤害。同时能够最大程度的避免儿童语言发育延迟。

(2) AN病因不同，康复过程也不同

围产期疾病导致AN的婴幼儿，仍存在听觉言语自发康复的可能，可在等待、观察和追踪的同时，予听觉言语训练，必要时考虑植入人工耳蜗。而遗传因素导致AN的婴幼儿，如otoferlin基因突变，对其进行人工耳蜗植入是最成功的 。此外，如果发现otoferlin、Pejvakin及MPZ基因突变，无论有无围产期病因，患儿因听觉发育不成熟可能性均较小，不存在听觉言语自发康复的可能性，而无需等待，应尽早对其进行人工耳蜗植入。因此，将遗传因素导致的AN与围产期疾病导致的AN中区分出来显得尤为重要，获取全面的围产期病史和耳聋家族史有助于AN病因鉴别。如果有条件应用基因芯片筛查，应对所有疑诊AN的患者进行已知AN基因筛查。此外，第Ⅷ颅神经缺失或发育不良的患儿与AN有着相似的听力学特点，因此进行MRI检查也十分重要。如果只是单侧第Ⅷ颅神经缺失，则选择对侧进行人工耳蜗植入，如果为双侧听神经缺失，患儿则失去了人工耳蜗植入的机会，只能考虑其它方法进行康复，包括脑干植入、手语和／或提示性言语。如为双侧听神经发育不良，则可根据听力、左/右利手等情况考虑人工耳蜗植入的侧别。

(3)避免造成伤害

哪些不当的干预措施可能对AN的婴幼儿造成伤害呢？一种是一经发现立即为患儿配戴大功率助听器。由于存在“听觉系统不成熟”，随着生长发育可测出正常的ABR和听力图者，大功率助听器可能会对患儿造成继发性噪声性听力损失；另一种则是遮住口型的听觉口语训练，对于严重的AN患儿，尽管纯音听力图显示仅为轻至中度听力损失，遮挡口型的听觉言语训练对他们并无帮助，对他们而言借助视觉辅助听觉言语训练更有效。