是谁把奥司他韦赶下『神坛』？
当流行性感冒在各地流行时，奥司他韦脱销， 某自媒体发布王教授关于「抗流感神药奥司他韦该走下『神坛』」文章，还有什么央媒：奥司他韦降级为辅助用药，该醒醒之类文章。同时其他文章中附有几例口服奥司他韦药物后出现行为异常的不良事件，引起普通百姓对口服奥司他韦的担忧胜过对流感疾病担忧。同时把2017年3月世界卫生组织将抗流感的奥司他韦降为辅助用药，甚至引起儿科医师用药疑虑。儿童尤其小于5岁属于流感的高危人群,作为儿科医务人员，应该理性看待奥司他韦的功效与副作用，严格把握适用症，不能夸大其作用，也不能忽视其可能出现副作用。奥司他韦本不是什么神药，它仅仅对预防和治疗甲型流感和乙型流感有效，只是全国流感流行，造成供应商一时无法正常供货而已，属于特殊时期紧俏药物，它本也没上什么神坛，只是被个别自媒体捧上神坛，然后又被捧杀。今天分享一下奥司他韦功过是非和WHO对奥司他韦基本态度。
☟如下图流感病毒模型表面有神经氨酸酶和血凝素两个重要蛋白质☟
01
血凝素和神经氨酸酶作用
➢血凝素『H』：在流感病毒侵入人体细胞过程中扮演角色，协助病毒包膜和人体细胞膜相互融合而进入人体细胞。
➢神经氨酸酶『N』:当流感病毒侵入人体细胞内复制，重新组装成新的病毒，但成熟的病毒与人体细胞存在某种链接，无法自由出来，这时神经氨酸酶有化解链接能力，复制的病毒出来后又进入人体细胞。
当复制病毒越来越多侵入人体细胞，就会造成组织损伤，炎症，甚至器官病变，从而出现临床症状
☟流感病毒A侵入人体细胞后复制再重新组装释放出来过程☟
02
奥司他韦作用机制
奥司他韦作用机制：属于神经氨酸酶抑制剂，主要是通过抑制流感病毒表面的神经氨酸酶活性，『上面01已经讲过神经氨酸酶作用』从而使得复制重新组装流感病毒不能从被感染的人体细胞释放出来，不能再去祸害其他正常的人体细胞，被感染的细胞越少临床症状就更温和，症状会缩短，从而减少并发症。
☟201703WHO必需药物目录清单
03
使用适用症和时机
适用症：
仅限甲型流感和乙型流感预防与治疗。儿童流感治疗的决定必须考虑患儿年龄，潜在症状，疾病严重程度和症状持续时间。
美国疾病控制和预防中心和美国儿科学会提供了抗流感治疗的下列情况：
❖ 任何流感住院的儿童。
❖患有严重基础疾病的确诊或疑似流感儿童。
❖无论有无流感疫苗接种，并发症高危儿童的流感感染。
❖任何健康儿童感染流感病毒，临床症状持续时间缩短，临床症状变得温和， 应在48小时内给予。
免疫实践咨询委员会建议考虑以下情况48小时内抗流感治疗
❖患有严重，复杂基础疾病的患者
❖住院的患者
❖下列流感并发症风险较高的人群
➢ <2-5岁儿童『6个月以下儿童的风险最高』
➢慢性肺部心血管疾病。
➢长期接受阿司匹林治疗的儿童。
➢病态肥胖者『BMI≥40』。
➢患有慢性代谢性疾病『包括糖尿病』，肝病，肾功能障碍，血液疾病『包括镰状细胞病』，或免疫抑制儿童。
➢可能危及呼吸功能的神经/神经肌肉疾病『包括脊髓损伤，癫痫发作，脑瘫，中风，智力低下，中度至重度发育迟缓或肌营养不良等』。
最佳时机：
理想的治疗应在48小时内开始; 但48小时后开始使用可能降低死亡率或疾病持续时间。同时尽早在怀疑/确诊流感的住院患者使用。
美国疾病预防控制中心建议
❖48小时后开始治疗可能仍然是有益的，但主要针对应用在48小时以上的严重，复杂或进行性疾病住院患者。
❖如果在症状出现后> 48小时，在没有发生严重或复杂疾病高风险且轻度疾病的非住院患者或者开始康复的非住院病人不需要治疗。
04
副作用和可能不良事件
最常见副作用：
❖最常见消化道症状：恶心，呕吐，腹痛等，这也是其他口服药物最常见副作用，也是主要副作用。当然流感儿童本身症状也可以出现类似消化道症状。
少见副作用：
❖肝功能异常。
❖头疼，疼痛。
❖过敏反应。
❖癫痫发作，意识障碍。
可能不良事件：
神经精神症状『谵妄，幻觉，意识错乱，异常行为，抽搐』。神经氨酸酶抑制剂与这些事件之间的因果关系尚未确定，一些不良事件可能与流感感染本身有关，而不是奥司他韦治疗引起。
严重皮肤反应如『中毒性表皮坏死松解，Stevens-Johnson综合征，多形红斑』。
☟急性呼吸道感染Cochrane评价小组对奥司他韦态度
05
WHO对奥司他韦基本态度
2017.02 .28 关于EML和EMLc可能删除奥司他韦提议提交到急性呼吸道感染Cochrane评价小组进行评价，最终评价是对口服奥司他韦还是强烈推荐，WHO继续认为在全世界范围口服奥司他韦对流行性感冒是必需药物，目前除通过对神经氨酸酶抑制还没有通过其他机制抗流感可供选择药物。最后EML和EMLc采纳评价小组意见。
最后EML和EMLc采纳急性呼吸道感染Cochrane评价小组意见最后得出结论
The inclusion of oral oseltamivir in the EML and EMLc has enabled WHO to take measures to ensure equitable access to oseltamivir worldwide. Oseltamivir’s recent transition to a generic medicine should further improve access and lower its cost. 22 At present the bulk of the available data on oral oseltamivir’s therapeutic and chemoprophylactic efficacy and effectiveness, pharmacologic properties, and tolerability profile indicate that it is currently the most useful anti-influenza antiviral with respect to global public health applicability, and WHO continues to consider oral oseltamivir to be an essential medicine for influenza worldwide.At this time, oral oseltamivir is the only available NAI that can be utilized easily worldwide. There are no other antiviral options with different mechanisms of action currently available for the treatment and chemoprophylaxis of seasonal influenza and novel influenza A viruses of pandemic potential. Possible changes in NAI susceptibility patterns, new data emerging from further analyses of observational data, and advances in developing new influenza antivirals with non-NAI mechanisms of action may change this perspective in the future. We advocate strongly that oral oseltamivir remains on the EML and EMLc at this time.
☟WHO第21届基本药物选择和使用专家委员会维持口服奥司他韦在必需药物清单中报告中，提供了继续维持奥司他韦在基本药物清单的事实和依据达数十页。
06
总结
任何药物都有两面性，当益处远远大于副作用时才考虑选择，而不能因为可能发生的副作用当病情需要时而盲目拒绝，尤其高危人群和涉及公共卫生安全。同时流感本身也可以出现类似消化道症状，热性惊厥，持续病毒血症导致肝功能异常，肢体酸痛和头疼等表现。
2017年3月WHO第21届基本药物选择和使用专家委员会的基本药物清单里虽然把奥司他韦调由核心药物调为辅助药物，并不影响它目前抗流感的地位，尤其在重症和高危人群治疗的地位，严格把握适用症和治疗时机才是关键。目前行为异常与奥司他韦之间因果关系尚未确定，不能夸大个案的不良事件，也不能对WHO对奥司他韦降级的内容断章取义，造成有些家长对使用奥司他韦恐慌和不安。当然也必须了解奥司他韦的副作用和可能的不良事件。这样才能算真正了解奥司他韦功过是非。
是谁把奥司他韦赶下神坛？
它本不在神坛，无所谓赶下神坛，只是一种基本抗流感药物而已，无需夸大，无需贬低，合理对待，谨慎选择。