KD文献解读一:病理研究

川崎病是儿童时期常见的一种自身免疫性全身血管炎疾病，具有自限性，常发生于5岁以下儿童，其可累及中小血管，特别是冠状动脉，出现冠状动脉扩张、狭窄、动脉瘤以及心肌梗死等，未治疗的KD患者，20%~25%可发生冠状动脉瘤或扩张。现在贝斯派为你整理总结，和大家分享它的病理研究，随着时间的推移，KD患者冠状动脉的形态也不断的发生变化（图1）。在发病的前两个月，动脉瘤可能会增大，动脉瘤回归到正常的管腔直径通常发生在疾病发生后2年，而狭窄在许多年内是渐进的。动脉瘤的自然病史与发病后几个月内冠状动脉的最大程度扩张程度以及涉及的冠状动脉数目高度相关。

图1 KD冠状动脉的发病历程

动脉血管炎症是KD在临床上的主要表现，但在急性发热期所有中等动脉以及多个器官和组织均可发生系统性炎症，主要有：肝（肝炎），肺（间质性肺炎），胃肠道（腹痛，呕吐，腹泻，胆囊水肿），脑膜（无菌性脑膜炎，烦躁），心脏（心肌炎，心包炎，瓣膜炎），尿道（脓尿），胰腺 胰腺炎）和淋巴结（淋巴结病）。然而不幸的是，淋巴结病理是非特异性和非诊断性的。在解剖的支气管上皮细胞中，通常观察到胞质内包涵体。

最近提出的KD动脉病模型确定了3个病理过程。首先是发热后2周内完成的同步性中性粒细胞过程的坏死性动脉炎。这是唯一的自我限制的过程，逐步破坏动脉壁进入外膜，引起动脉瘤。

第二个过程是亚急性/慢性血管炎，其特征在于淋巴细胞，浆细胞和嗜酸性粒细胞的异步浸润，在发热后的头2周内开始的巨噬细胞较少，但在一小部分患者中可以持续数月至数年，与第三个过程密切相关。

第三个过程是腔内肌纤维细胞增殖（LMP），其特征在于独特的内侧平滑肌细胞衍生的肌纤维母细胞过程，其始于头两周并持续数月至数年，可能引起进行性动脉狭窄。LMP由肌成纤维细胞及其基质产物组成，伴有亚急性或慢性炎性细胞（图2）。该模型基于41名KD患者的动脉组织进行研究，包括之前报道中描述的病理特征。该模型进一步证实了中性粒细胞性坏死性动脉炎和亚急性/慢性动脉炎的不同性质，亚急性/慢性动脉炎发作几个月至几年后的一小部分患者，电子显微镜证据表明LMP是一个积极的增殖过程（而不是疤痕），在发病后的头几个星期开始，本身是一个关键组成部分KD动脉炎，在冠状动脉异常的KD患者中可能引起进行性动脉狭窄。

图2心外膜冠状动脉(右)和心外膜静脉(左)（死于川崎病发病10个月的19个月大的儿童）。心外膜静脉含血，壁厚温和，而冠状动脉则表现为几乎完全闭塞

冠状动脉损伤的病理结果取决于病变的严重程度。非常轻度扩张和发炎的动脉可能会恢复正常。大的囊状动脉瘤由于已经失去了内膜，中膜和弹性，因此不能再生。剩下的外膜边缘可以破裂或经历连续的血栓形成，可以组织，再通和钙化。部分保存介质的梭状动脉瘤可使LMP产生血栓或渐进性狭窄。由于分层壁的血栓或LMP，当管腔大小减小时，大动脉瘤似乎可“分解”。最大的动脉瘤（“巨大动脉瘤”）几乎全部流失，只剩下一层外膜。

这些动脉瘤会形成连续的血栓层，最老的血栓的组织和钙化最接近剩余的外膜。巨大动脉瘤在发病后的第2〜3周可能会破裂，但很少发生。心肌梗死可能发生于急性或进行性血栓形成或由LMP引起的狭窄。最近一项关于日本过去50年来小儿血管炎死亡的研究表明，绝大多数此类死亡是KD的原因，而在20世纪80年代中后期，随着IVIG疗法被引入，死亡率明显下降。

值得注意的是，因此KD的组织学描述主要基于死于血管炎并发症个体的尸体解剖，所以目前只能描述最严重的血管和心肌的病理形态。具有KD病史，但死因不明的个体的冠状动脉的组织学还没有系统性的研究。需要这些数据才能对心血管并发症病人的治疗进行准确的判断和建议。

参考文献：

1. McCrindle, B.W., et al., Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation, 2017. 135(17): p. e927-e999.

2. Newburger, J.W., M. Takahashi, and J.C. Burns, Kawasaki Disease. J Am Coll Cardiol, 2016. 67(14): p. 1738-49.