胡元晶教授专访：子宫内膜癌的诊治进展——SLN检测和病理超分期

【编者按】子宫内膜癌分期手术强调个体化，以前对于早期子宫内膜癌病人，常规行腹主动脉旁及盆腔淋巴结清扫术，现在认为这种术式对于患者来讲风险很高，因此把前哨淋巴结的概念引入到子宫内膜癌手术当中。在第五届妇科内镜高峰论坛上，中国妇产科在线采访到天津市中心妇产科医院胡元晶教授，胡教授就影响早期子宫内膜癌愈后的重要因素及淋巴结清除意义、影响淋巴结转移的高危因素、SLN检测示踪剂及注射部位、SLN检测和病理超分期的临床意义及对预后影响等方面做了详细的讲解。

1、中国妇产科在线：胡教授您好！非常感谢您在第五届妇科内镜高峰论坛妇科内镜技术培训20周年庆现场接受中国妇产科在线的采访。本次大会主题是妇科肿瘤和微创手术治疗为主题，子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，请问对于早期内膜癌患者而言，影响治疗和预后最重要的因素是什么？淋巴结清除对判定预后有什么意义？

胡元晶教授：影响早期子宫内膜癌预后的主要因素包括：临床分期和组织学类型。子宫内膜癌分为I型和II型，II型的子宫内膜癌生物学行为与I型明显不同，转移方式与预后也有所差别。子宫内膜癌淋巴结切除地目的主要是为了临床分期，不行淋巴结切除无法区分子宫内膜癌的分期。

2、中国妇产科在线：研究显示，早期子宫内膜癌多数预后良好，发生淋巴结转移的概率相对较低，胡教授是否能为我们讲解一下，影响淋巴结转移的高危因素主要有哪些？

胡元晶教授：实际上，早期子宫内膜癌发生淋巴结转移的几率低于10%。目前，国际上子宫内膜癌诊治指南大同小异，有些小的方面的区别，对什么类型的子宫内膜癌需要系统的切除淋巴结都具有相应的推荐。根据子宫内膜癌诊治指南，分化差、高级别子宫内膜癌、II型子宫内膜癌、转移到子宫颈的子宫内膜癌、淋巴脉管癌栓等都是淋巴转移的高危因素，对有可能发生淋巴结转移的子宫内膜癌病人全部进行系统淋巴结切除术后，发现大部分病人并没有淋巴结转移。

3、中国妇产科在线：子宫内膜癌的淋巴引流途径比较复杂，前哨淋巴结（SLN）作为肿瘤引流的第一站可反映相应区域淋巴结的状况。目前SLN检测使用的不同染色方法、示踪剂和不同注射部位应如何选择？操作中需要注意哪些问题？

胡元晶教授：绝大部分早期子宫内膜癌患者并没有淋巴结转移，系统切除淋巴结不仅手术时间长，对病人的损伤也大，付出的代价很大，而且有关淋巴结切除后的并发症也很多，如淋巴囊肿、淋巴水肿甚至淋巴漏。以往子宫内膜癌分期手术，腹主动脉旁淋巴结要切除到肠系膜下动脉水平，后来要求切到肾静脉水平，手术范围越来越广。现在，提倡避免过度治疗，提倡能够在保证手术效果的同时缩小手术范围，使患者能最大程度上受益，因此把前哨淋巴结的概念引入到子宫内膜癌手术当中。在2014年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南提出，把前哨淋巴结检测作为早期子宫内膜癌的手术方式。前哨淋巴结检测常用的示踪剂为亚甲蓝、放射性核素、（ICG）吲哚氰绿，近年来，大家对荧光显影越来越重视，由于其识别率非常高。现在，有许多关于ICG用于前哨淋巴结检测的报道，是妇科肿瘤热点问题，效果也得到了肯定。以往对于子宫内膜癌前哨淋巴结比较纠结的问题是注射部位，具有代表性的注射部位包括宫底、宫腔镜下病灶部位子宫肌壁注射、宫颈的注射，通过大量研究发现可实现的最具标准化、统一化注射方法，而且也能代表子宫内膜癌前哨淋巴结注射部位与方法是宫颈局部注射。NCCN指南中也明确规定，宫颈部位注射是子宫内膜癌前哨淋巴结检测的主要注射部位。

4、中国妇产科在线：前哨淋巴结检测定位和病理超分期能够更好的帮助识别发生转移的淋巴结，这对于指导患者手术治疗和淋巴结切除有什么重要意义？对患者预后可起到哪些积极的作用？

胡元晶教授：在子宫内膜癌中，存在一个问题“跳跃式转移”。我们的研究中发现过一例这样的特殊病例，患者盆腔淋巴结并没有转移，但经系统性淋巴结切除后发现腹主动脉旁有一个淋巴结发生了转移，这是所有切除的70多个淋巴结当中唯一一个转移的淋巴结，是子宫内膜癌特殊的一个方面。所以，什么类型的子宫内膜癌病例更适合行前哨淋巴结的检测来替代系统淋巴结切除，可能还需要更大规模的、多中心的研究来进一步确保其安全性。在子宫内膜癌前哨淋巴结检测可以检测到0.2mm的单个肿瘤细胞的淋巴结情况，0.2-2mm的淋巴结转移称为淋巴结的微转移，过去可能被病理医生忽略。检出常常不能发现的III期病例，有助于后期制定治疗方案。这部分患者的预后要明显好于之前的大体淋巴结转移病例，这就是所谓的超分期，是临床研究的方向。目前国际上有许多关于这方面的研究，对于超分期患者，有没有必要进一步行系统性淋巴结切除并按照规范补充治疗，还有待于进一步的研究。

本文为中国妇产科在线cogonline原创