乳腺癌还是淋巴瘤？原发性乳腺淋巴瘤的诊断与治疗
来源：医脉通血液科
原发性乳腺淋巴瘤( PBL) 是一种少见而独特的结外淋巴瘤类型。女性居多，其病因尚不明确，以乳腺无痛性包块为最常见临床表现，大多以乳腺癌收治，手术切除包块及空芯针活检有助于疾病诊断。
弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的病理类型，以非GCB型多见，易出现结外复发，中枢神经系统复发多见，预后不良。本文就PBL发病机制、临床特点、诊断和治疗作一简要的综述。
诊断标准
①乳腺肿块病理学(或细胞学)证实为恶性淋巴瘤浸润；
②无同时存在的广泛播散；
③无其他部位淋巴瘤病史；
④乳腺是其首发部位，同时或后期可有同侧腋窝淋巴结转移；
⑤无纵隔淋巴结肿大，肝、脾及腹腔淋巴结正常，骨髓穿刺结果正常。
另有学者将侵犯同侧锁骨上窝及乳腺内的淋巴结的患者，以及同时侵犯双侧乳腺，而没有超过局部淋巴结外远处转移的乳腺淋巴瘤也划归为PBL的范畴。
疾病特征
临床表现
①发病年龄在10～84岁；
②绝大多数为女性， 男性发病极为少见；
③一般原发性乳腺淋巴瘤多为单侧单发，但也存在单侧多发、双侧发生；
④无特异的临床表现，肿块生长迅速、边界清楚、质韧、活动度可、与皮肤无粘连，肿块皮肤可出现青紫色改变，但少见乳腺癌皮肤侵犯导致的乳头凹陷及溢液；
⑤约4% －16．7%的PBL 患者出现B组症状（发热，体重减轻，盗汗等全身症状）。
⑥Ⅰ、Ⅱ期PBL处于疾病的早期阶段，若继续发展可表现为体表淋巴结，纵隔淋巴结肿大，肝、脾及腹腔淋巴结肿大。 
组织分型
根据WHO最新分类，大多数PBL的组织类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)(占56％～84％)。其他PBL组织分型有：黏膜相关淋巴组织(MALT)型，结外边缘区B细胞淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤，；B或T细胞淋巴母细胞性淋巴瘤以及极少数T细胞淋巴瘤等不同类型。
病情分期
目前仍采取Ann arbor分期系统对PBL进行分期：
①Ⅰ期局限于乳腺；
②Ⅱ期局限于乳腺及同侧腋窝淋巴结；
③Ⅲ期累及乳腺及横膈两侧淋巴结；
④Ⅳ期乳腺及淋巴结外与淋巴结相关或非相关组织中均有肿瘤存在。
诊断
超声诊断
PBL超声表现为单发或多发的低回声不规则、不均匀结节、内部可以有丝网状结构、后方回声增 强、内部血流较丰富、常伴有同侧腋窝淋巴结肿大。
X线诊断
PBL是X线及CT均无特异性，可参考征象有：
①多数肿块较为光滑或部分光滑，而周围较少浸润；
②一般肿块密度较均匀，无钙化及毛刺，无漏斗及皮肤凹陷等。
③大部分病灶为密度中等，可高于周围腺体的密度，但不如乳腺癌密度高。
④当乳腺恶性淋巴瘤侵犯皮肤时，则表现为皮肤增厚，但没有凹陷。增厚的皮肤范围广泛，与乳腺癌局限性皮肤增厚伴凹陷有所不同。 
PBL无特异的临床症状，影像学表现不典型，明确诊断仍要依靠组织活检病理检查。为了提高确诊率，应该进行肿块切除活检，但为了减少手术创伤，目前倾向于空芯针活检技术用来获取病理组织，用于PBL诊断。
治疗
化疗
全身化疗是PBL最主要和有效的治疗方法。研究显示，CHOP或CHOP-like方案化疗可产生91%的完全缓解率。有研究比较了M-BACOD(甲氨蝶呤、博莱霉 素、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、地塞米松)、PreoM-ACE—CytaBOM(环磷酰胺、阿霉素、足叶乙甙、泼尼 松、阿糖胞苷、博来霉素、长春新碱、甲氨蝶呤、亚叶酸 钙)等方案和CHOP或R-CHOP，结果显示近期疗效或者无病生存无显著差异，但CHOP(或R-CHOP)组的不良反应相关死亡率更低，因此CHOP(或R-CHOP)仍作为标准化疗方案，但利妥昔单抗的加入是否改善PB-DLBCL的预后，是否能为PB-DLBCL带来更长的生存期值得商榷。
放疗
放射治疗的主要作用在于巩固系统性化疗的疗效，特别是对同侧乳腺进行放疗可以减少复发。报道认为对PB-DLBCL 系统性化疗后做进一步放疗有助于延长生存。有研究发现，包含蒽环类抗生素的化疗联合放疗比单纯放疗或化疗更有生存优势。因此化学免疫治疗联合巩固性放射治疗应该作为PB-DLBCL的标准治疗。
复发和中枢神经系统(CNS)预防
恶性程度高的患者易发生远处播散或转移，尤其是CNS，因此治疗时需进行CNS预防性治疗。研究资料显示，大剂量甲氨蝶呤或大剂量阿糖胞苷可能成为CNS复发治疗的有效药物。目前建议采用结内淋巴瘤预防CNS复发的方法，即进行R-CHOP方案化疗时，每疗程同时给予鞘内注射甲氨蝶呤，并且在疗程结束后2周开始给予静滴大剂量甲氨蝶呤化疗。
治疗建议
对于缺失危险因素且分期调整后的IPI积分为0~1的患者，应接受4~6疗程的含蒽环类抗生素和利妥昔单抗的免疫化疗；对于IPI积分2~4分、双侧乳腺受累、肿块直径＞ 4 cm等高风险因素的患者，应该接受6个疗程包含有蒽环类抗生素和利妥昔单抗的免疫化疗。所有患者均应进行CNS预防，并对同侧乳腺进行受累野放疗。
对于双侧乳腺同时受累，且无并发症的年轻患者，可考虑更强化的化疗，如R-Hyper CVAD(美罗华、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、地塞米松) /R-MA( 美罗华、静脉注射大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷) 。
参考文献
1.原发性乳腺淋巴瘤的诊治进展.中国实验血液学杂志.2017; 25( 2) : 604 － 607
2.Hematolymphoid lesions of the breast.Semin Diagn Pathol 2017 May 28
