肥胖对女性健康、生育力和妊娠结局有哪些不良影响？
最新的研究表明，2014年中国人群的肥胖比例为14.0%，而腹部肥胖（俗称啤酒肚）率为31.5%，与2004年相比，肥胖比例增长约90%，腹部肥胖比例增长也超过50%。
肥胖无疑对各个年龄段的男性女性都会产生影响，本文主要讲述肥胖对育龄期女性生育能力、生育治疗、以及近期和远期母婴结局的影响。每一个“肥胖”的男性或女性在治疗不孕症的历程中大概都会听到医生会劝你减肥，接下来你们将会知道为什么？
1什么叫肥胖呢？肥胖是指有损健康的不正常或过多的脂肪积累。肥胖最常用的诊断标准是体重指数(BMI)。计算公式：BMI=体重(Kg)/身高(m)2。
表1 肥胖的BMI标准
如：体重70Kg，身高160cm，则BMI为70/（1.6*1.6）=27.34 Kg/m，属于超重。2肥胖的原因
众所周知：过多的热量摄入，而体力活动减少（热量消耗少）。
(1)肥胖导致胰岛素抵抗状态，增加糖尿病、高血压、血脂异常和心血管疾病的风险。肥胖是预防II型糖尿病最重要的可调节风险因素。无论年龄、种族、教育程度或吸烟习惯如何，随着体重指数的增加，血脂状况会恶化，高血压的风险也会增加。因此，在开始生育治疗之前，应建议肥胖妇女对糖尿病、高血压和血脂异常等合并症进行筛查和适当的管理。
(2)大量文献表明，BMI升高与某些恶性肿瘤的风险增加有关，如乳腺癌、子宫内膜癌和结肠癌。
(3)肥胖女性也有患阻塞性睡眠呼吸暂停症的风险:睡眠中周期性、部分或完全阻塞上呼吸道，导致从睡眠中反复觉醒。气道阻塞还可引起发作性睡眠相关的氧饱和度降低、发作性高碳酸血症、显著的胸内负压和心血管功能障碍。大约35%的BMI≥35的女性报告有与阻塞性睡眠呼吸暂停相适应的症状。睡眠呼吸暂停会加剧肥胖和代谢综合征导致的心脏代谢风险。
(4) 体重指数>45的年轻人的预期寿命会减少5至20年。
(1)无排卵：肥胖导致的激素环境包括胰岛素抵抗、高胰岛素血症、低性激素结球蛋白、雄激素升高、雄激素向雌激素的外周转化增加、游离胰岛素样生长因子增加和瘦素升高。这些变化的共同作用导致下丘脑功能障碍，性腺激素分泌异常，卵泡发育减少和黄体的孕激素水平下降。腹部脂肪过多的女性比体重指数相同、腹部脂肪较少的肥胖女性更容易出现排卵障碍。
(2)肥胖可能会降低自然生育力，延长受孕时间。
(3)肥胖的女性对于IVF临床妊娠率尚无定论，需进一步研究，但胚胎种植率和活产率可能会下降。目前的数据表明，BMI在25以上每增加1kg/m2，其下降幅度约为0.3%至0.4%；妊娠24周之前的流产率随着BMI的增加而增加。(4)肥胖女性会影响盆腔超声检查和取卵的安全性。
(1)自然怀孕的肥胖女性流产的风险会增加。在反复流产的妇女中，与肥胖的相关性可能更大。两项研究表明，在反复流产的女性中，肥胖患者因过期妊娠导致流产的几率增加了3至4倍。
(2)怀孕的肥胖女性患妊娠期糖尿病的风险也更高，而且风险随着BMI的增加而稳步增加，BMI大于30时妊娠期糖尿病的风险增加了一倍，BMI大于40时妊娠期糖尿病的风险增加了两倍以上。
(3)超重女性和肥胖女性患妊娠期高血压的风险分别是正常女性的两倍和三倍。这一风险随着肥胖的严重程度进一步增加。
(4)有研究表明，孕期增加体育锻炼可以降低妊娠期糖尿病和妊娠期高血压的发生率。
(5)肥胖女性早产（在37周之前分娩）的风险增加了31%。这可能与早产胎膜早破(PPROM)的发生率较高以及需要医学引产有关。
(6)肥胖女性睡眠呼吸暂停和产前抑郁的发生率也有所增加。
(7)系统研究表明，肥胖孕妇的产程更长，尤其是第一阶段(肥胖孕妇4.7小时，而非肥胖孕妇的产程为4.1小时)。体重指数增加，剖宫产率显著增加。伤口感染和裂开、产后出血和血栓风险也增加。总之，BMI越高，产科风险越大。
(1)肥胖妇女患巨大儿的风险也在增加，这与妊娠期糖尿病有关。巨大儿增加了产科干预的需要，如引产和剖宫产，并增加了许多并发症的发生率，如肩难产、神经麻痹和NICU（新生儿重症监护室）入院。
(2)母亲肥胖也会增加儿童肥胖的风险，在以后的生活中患糖尿病和心血管疾病的风险更高。
(3)母亲的肥胖可能会影响胚胎期的发育。胎儿畸形的可能性较BMI正常女性增加，且肥胖还可能影响先天性缺陷的超声检测，可能导致这些异常在怀孕后期才发现。
管住嘴，迈开腿。饮食习惯和锻炼，作为一线治疗。减少脂肪和碳水化合物的能量摄入，增加水果、蔬菜、全谷物和坚果的摄入。通过饮食和锻炼来改变生活方式可以适度减肥。当然体重是由一个复杂的体内平衡系统严格控制的，强大的神经内分泌机制保护身体免受体重下降的影响，因此占95%以上的体重反弹通常与行为肥胖管理有关。当停止药物治疗或逆转减肥手术时，也会出现同样的情况。
肥胖与不良的身体形象、自卑、抑郁和焦虑有关，所有这些都可能导致暴饮暴食。改变生活方式的挑战之一是打破这种模式，引入有助于减肥和防止体重反弹的行为策略。对自己自信起来，让自己更加自律。
只有当生活方式的改变不足以达到或维持临床显著的减肥效果时，才添加药物治疗。不过不要自己盲目用药。
当体重指数超过40，或如果体重指数超过35并伴有并发症，以及如果其他减肥尝试失败，则考虑进行减肥手术。减肥手术改变消化道结构，以限制热量的摄入。减肥手术通常能显著减轻体重。例如胃旁路手术、垂直带状胃成形术、胆胰分流术和袖状胃切除术。减肥手术后并发症较多，例如肺部并发症(6.1%)。其他并发症(<5%)为出血、静脉血栓形成、伤口感染、吻合口瘘。长期的并发症包括20%到50%的病例缺乏维生素。因此减肥手术需要长期监测。
4减肥手术后需要推迟受孕
目前还没有针对肥胖手术后受孕时间的前瞻性随机试验。因为担心快速减肥和维生素缺乏对母亲和胎儿的影响，建议在减肥手术后推迟一到两年再怀孕。
5肥胖手术后产科和新生儿的不良结局
减肥手术可显著降低妊娠期糖尿病、巨大儿和妊娠期高血压疾病的风险。但有研究显示减肥手术也增加了产妇贫血和小胎龄儿(SGA)的风险。
8小结改变生活方式(饮食+锻炼)，作为减肥的第一步，毕竟吃药和手术有较多的风险和弊端。如果无效需要在医生的指导下药物和手术治疗。
不说了，我要去减肥了…….
注：孟真真是同济大学2018级妇产科学硕士研究生
参考文献：
1. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
2. Xiao Zhang, Mei Zhang, Zhenping Zhao, et al., Geographic Variation in Prevalence of Adult Obesity in China: Results From the 2013–2014 National Chronic Disease and Risk Factor Surveillance. Annals of Internal Medicine. 2019. doi:10.7326/M19-0477.
3. Practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Obesity and reproduction: a committee opinion. Fertility & Sterility, 2015;104:1116-26
4. Neal Mahutte, Carole Kamga-Ngande, Arya Sharma, Camille Sylvestre. Obesity and reproduction. J Obstet Gynaecol Can 2018;40(7):950-966
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