狐大医 | 分娩是苦力，这种产妇最让医生“抓狂”

搜狐健康 文/北京协和医院妇科谭先杰教授

高血压、糖尿病、心脏病是孕妇在妊娠征途中最常遭遇的狙击队，其中尤以妊娠合并心脏病最为凶险。妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的第二位原因，位居非产科原因死亡的首位。

20年前一个风雨交加的夜晚，我曾经在妇科急诊室跳起来“骂”过一名身高1米80的北方男子。我为何如此愤怒和抓狂？您大概已经猜到，他太太正是妊娠合并心脏病！

心脏是人体的发动机。怀孕之后，原本供应一个人的心脏现在要供应两个人，车。若作为发动机的心脏出现故障，妊娠旅程自然风险重重。

他太太在怀孕34周时被一辆农用三轮车从北京的郊区拉来，几个农民用门板把她抬进了急诊室，浑身湿透，面色青紫，呼吸困难，无法回答我的问话，好在一听还有胎心。丈夫是个典型的北方汉子，但已经哆哆嗦嗦、语无伦次。两条人命的压力一股脑儿压到了我尽管坚强但并不宽阔的肩上。

那时我毕业不久，刚刚开始独立值急诊夜班。报告上级医生请求援助，跑步联系内科、超声科、心电图室，并推车运送孕妇去做各种检查。抢救成功、一切忙完之后，我回到急诊室瘫倒在座位上！正好她老公来问我病情，我怒从心头起、悲自口中来，跳起来仰着头大声质问这个“浑蛋”老公：为什么老婆都这样了，还让她怀孕，为什么这么晚才来……

原来他太太早就诊断有严重风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，医生早就说过不能怀孕。但两口子从小青梅竹马，感情甚好，女方觉得不为男方留个一瓜半枣就对不住人家。于是两人共同“作案”，结果怀孕了！又偷偷让胎儿发展，躲着不去看医生！好不容易扛到了34周，结果发生了心力衰竭！

后来我与北方大汉成了好朋友，每年春节他都要专程给我送些山货，在禽流感流行之后那个鸡头遍地、鸡价暴涨的年头，居然冒险乘公交车给我送了一只活鸡让我煲汤！几年后的夏天我去了他承包的鱼塘，与他和他的儿子一起在木屋中守池塘。在北京郊外的星光下，在阵阵蛙叫声中，就着他老婆做的侉炖鱼，喝了一宿著名的二锅头。前段时间我随北京电视台的记者拍摄微纪录片《致母亲》时去他家，仰望他那身高1米91即将考大学的儿子，很是感慨。

更有意思的是，有一次我同样是急诊值夜班，因床位紧张无法将一名药物流产失败的女大学生收住院，我建议她按当时的奇葩规定转回给她药物的医院。她男朋友一着急，骂骂咧咧就要和我动手。北方大汉正好来医院找我，不由分说一把拎着小伙子的领子，生生将他举离地面，瞪着他吼：“你医生都敢打，老婆不想要啦！”

说完了征得北方大汉同意说出的故事后回到正题，一起聊聊妊娠合并心脏病。

随着妊娠的发展，胎盘循环建立，为了维持胎儿的生长，母体的代谢会增高，孕妇的总血容量较非妊娠期大为增加，孕32～34周达到高峰，较妊娠前增加30%～45%，产后2～6周逐渐恢复正常。

孕妇的血容量增加后会引起心排出量的相应增加和心率加快。孕妇的心排出量受体位的影响很大，一些孕妇可因体位改变使心排出量减少，出现不舒服的症状，如仰卧位低血压综合征。正常的孕妇心脏能够代偿这些变化，但有心脏病的孕妇（如二尖瓣狭窄及肥厚性心肌病）可能无法代偿，出现明显症状，甚至发生心力衰竭！最常出问题的时期是孕34周左右，正如本文开头提到的那位孕妇。

分娩的英文为“labor”，直译过来就是“劳动”，所以不难理解分娩期是孕妇心脏负担最重的时期。子宫收缩使孕妇的动脉压与子宫内压之间的压力差减小，每次宫缩有250毫升～500毫升血液被挤入体循环，使全身血容量增加，心排血量增加1/4。第二产程中（指从孕妇的子宫颈口开全到胎儿经过子宫颈从母体出来的一段时间），由于孕妇屏气使劲，有先天性心脏病的孕妇肺循环的压力增加；胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心血量增加，同时腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注。产妇血流动力学的这些急剧变化，使心脏病产妇容易发生心力衰竭。产后3天内，由于人体的适应性恢复调整，心脏的负担也会加重。

妊娠合并心脏病到底有哪些危险？

不宜妊娠的心脏病女性一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息发生率均明显增高，围产儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。如果心脏病孕妇的心功能良好，胎儿相对安全。

出现哪些情况就需要警惕妊娠合并心脏病呢？

如果妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有风湿热病史，曾被确诊有器质性心脏病，则需要警惕。如果孕妇怀孕前一切正常，但怀孕后在劳动或运动后出现呼吸困难，经常在夜间端坐呼吸、咯血，经常出现胸闷、胸痛等症状，则需要考虑心脏是否有问题。检查可能有颜面发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张、心脏听诊有杂音；心电图有严重心律失常或超声心动图检查提示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形等。

如何判断妊娠期心脏病的严重程度？

一般采用纽约心脏病协会（NYHA）的标准，依据患者生活能力状况将心功能分为4级。Ⅰ级：一般体力活动不受限制；Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸，轻度气短，休息时无症状；Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感到不适、心悸、呼吸困难，或既往有心脏衰竭史者；Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

哪些心脏病女性能够怀孕、哪些不能怀孕？

医生会根据心脏病的种类、病变程度、是否需要手术矫治、心功能级别及医疗条件等，综合判断患者是否可以怀孕。①可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，无心力衰竭史，无其他并发症者，可以妊娠。②不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、有心力衰竭史，有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，妊娠期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。

对于不适合怀孕的心脏病女性，应加强避孕指导，或者建议绝育。如果这些女性意外怀孕，或怀孕后才诊断有不宜怀孕的心脏病，最好在妊娠12周之内人工流产。如果妊娠超过12周，终止妊娠的危险不亚于继续妊娠和分娩的危险，故可以密切监护，防治心力衰竭，尽量使其安全度过妊娠与分娩期。

对于决定继续妊娠的孕妇，需要注意哪些问题？

定期产前检查可以及早发现心力衰竭征象。在妊娠20周前，应每2周进行1次产前检查；在妊娠20周后，尤其是32周后，发生心力衰竭的可能性增加，产前检查应每周1次。发现心力衰竭征象应住院观察，即使孕期顺利，也应在36～38周住院待产。

为了防止心力衰竭，孕妇应充分休息，每日保证10小时睡眠，避免过劳及情绪激动；饮食上要避免营养过剩，以免体重过度增长，适当限制食盐量；预防和治疗引起心力衰竭的诱因，包括治疗上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常；定期行超声心动图检查，动态观察心脏功能。

孕妇心力衰竭的治疗原则与未妊娠女性类似，是医生做决定的事情，照例不过多叙述。至于分娩方式，如果按照前述标准心功能Ⅰ-Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好，可在严密监护下经阴道分娩；如果有产科指征或心功能Ⅲ～Ⅳ级，则行剖宫产。对心脏病产妇可放宽剖宫产指征，避免长时间宫缩引起血流动力学改变，减轻产妇的心脏负担。

产后3天之内，尤其产后24小时也是发生心力衰竭的危险时期。产后出血、感染和血栓栓塞是妊娠合并心脏病的严重并发症，易诱发心力衰竭。如果产妇的心功能较差，为了保证产妇休息和保存体力，不必强求母乳喂养。