氨甲环酸预防产后出血

产后出血（Postpartum hemorrhage，PPH），是一种临床常见的分娩并发症，是指在胎儿娩出后的24小时内阴道流血量超过500ml，可能危及产妇生命。因此，在某种意义上，预防PPH的发生比PPH发生后的处理、抢救更为重要。

目前虽已有多种预防PPH的方法，但仍有必要进一步探索更为安全、有效，便于使用和成本效益适宜的用药方案。氨甲环酸（Tranexamic acid，TA）是一种抗纤溶药物，已被广泛应用于临床上各种出血的治疗和预防。TA能否安全、有效预防PPH的发生，需要进行价值评价（merits evaluation）。换言之，最佳的证据应来自TA与安慰剂或者不处理（同时应用或不用宫缩剂），或者与宫缩剂进行比较的结果。对此，Novikova等撰写了专题系统综述。

Novikova等检索了Cochrane妊娠与分娩组2015年1月28日前临床试验的注册资料，以及检索所列的参考文献。收集所有已发表的、未发表的和正在进行的，在第三产程或剖宫产时单独应用TA、TA加用宫缩剂预防PPH的随机对照试验。由2位系统综述作者独立对收集的所有可能的研究资料进行是否符合系统分析的甄别。然后，把数据输入评价管理软件（Review Manager software），并进行复核。

该系统综述包括了12项临床试验、3,285例PPH低风险产妇；其中，9项试验、2,453例为选择性剖宫产，3项试验、832例为自然分娩。根据当地的指南，所有产妇均常规预防性应用宫缩剂，进行加用TA、加用安慰剂或者不加用任何制剂之间的比较。总体而言，所分析的研究在随机序列的产生（random sequence generation）、分配隐藏（allocation concealment）、盲法（blinding）和选择性报告结果（selective reporting）等方面的误差风险为中等；在不完全数据（incomplete data）方面的误差风险为低。证据质量用“GRADE系统”（GRADE）进行评估。

分析结果显示：①加用TA与安慰剂或不加用任何制剂比较，出血量＞400ml或500ml和出血量＞1,000ml的现象更少发生；前者相对危险度（RR）为0.52，95%可信区间（CI）：0.42-0.63（6项试验，1,398例），质量证据：中等；后者RR为0.40，95%CI：0.23-0.71（6项试验，2,093例），质量证据：中等。

②TA在剖宫产时应用能有效降低出血量＞1,000ml的发生率（RR为0.43，95%CI：0.23-0.78；4项试验，1,534例）；但在阴道分娩时无此功效（RR为0.28，95%CI：0.06-1.36；2项试验，559例）。

③阴道分娩中，TA减少出血＞400ml或500ml的功效比剖宫产中更为明显。加用TA与安慰剂或不加用任何制剂比较，从分娩至产后2小时的平均出血量更低，均差（MD）为-77.79ml，95% CI：-97.95至-57.64（5项试验，1,186例），且此功效在阴道分娩与剖宫产中是类似的。

④加用TA与安慰剂或不加用任何制剂比较，额外的医学处理（质量证据：中等）和输血均有所减少；呕吐、眩晕等轻度不良反应有所增加（质量证据：中等）。加用TA是否增加母体死亡率、严重疾病发病率和血栓栓塞性疾病，尚不清楚（证据质量：低）。

基于上述结果，Novikova等认为：①根据混合质量（mixed quality）临床试验荟萃分析，在应用宫缩剂的基础上加用TA，在低风险PPH产妇阴道分娩和剖宫产中，可以减少产后出血、输血，因而可以预防PPH。②加用TA，有轻度不良反应；严重不良反应的证据不足。③TA在高风险PPH产妇中的应用，以及是否增加血栓栓塞性疾病和母体死亡，有待进一步的研究。

WHO专家评论与总结

这篇更新的系统综述是在常规应用宫缩剂的产妇中，评估加用氨甲环酸（TA）与安慰剂和不加用任何药物对产后出血（PPH）预防的效果。荟萃分析的结果显示：

①TA的应用，在低风险PPH产妇阴道分娩和剖宫产中，减少了分娩后的出血量、降低了PPH发生率。

②TA的应用，减少了因分娩后出血需进行额外的医学处理。

③TA的应用，轻度不良反应有所增加；是否增加母体死亡风险、严重疾病的发病率和血栓栓塞性疾病，尚不清楚。

该综述包括了12项临床随机对照试验、3,285例低风险PPH的阴道分娩或剖宫产的产妇。其中，来自中国的试验有3项，土耳其3项，埃及2项，伊朗2项，印度和巴基斯坦各1项。12项试验中，有11项是安慰剂对照。TA应用的剂量和时间各不相同。临床试验的各组，均预防性使用宫缩剂。

质量评估

该综述是混合质量临床试验的荟萃分析。总体而言，研究的误差风险为中等。用“GRADE系统”评估，TA对PPH发生率、平均出血量、是否需要采用额外的医学处理控制PPH以及不良反应等方面影响的证据质量为中等；TA对母体死亡率、发病率和血栓栓塞性疾病等影响的质量证据为低。

临床意义

在低风险PPH产妇阴道分娩和剖宫产中，TA的应用可以减少产后出血，并能与宫缩剂同时应用。TA的应用也能减少因分娩后出血所需进行的医学处理和输血。临床试验中，TA应用的剂量范围是0.5-1.0g，静脉给药。

今后研究的方向

需要了解TA应用严重不良反应的发生率及其影响；TA不同剂量、不同给药时间的功效以及与其他宫缩剂的比较。

资料来源

Novikova N, Hofmeyr GJ, Cluver C. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage.Cochrane Database of Systematic Review2015, Issue 6. Art. No.: CD007872. DOI: 10.1002/14651858.CD007872.pub3.

WHO Reproductive Health Library: Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage: RHL summary (last revised 20 January 2016). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.

https://extranet.who.int/rhl/topics/pregnancy-and-childbirth/care-during-childbirth/postpartum-haemorrhage-and-retained-placenta/tranexamic-acid-preventing-postpartum-haemorrhage