政策解读 | 姚医：解读《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》

作者

姚安县人民医院

《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》自2017年1月1日起施行,有效期至2019年12月31日。

适用范围

适用于楚雄州内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、以及国家和省规定的其他人员。

管理原则

实行州级统筹、分级管理，坚持统筹城乡协调发展，全覆盖、保基本、多层次、可持续，个人缴费与政府补助相结合，保障适度和收支平衡的原则。

集中缴费期

每年的9月1日至11月30日为下一年度集中参保缴费期，次年1月1日至12月31日享受年度医疗保险待遇。

新生儿参保规定

新生儿出生后90天内（含90天）办理参保缴费的，自出生之日起享受有关医疗保险待遇。其中：父母双方均已参加楚雄州城乡居民基本医疗保险并符合国家卫生计生政策规定的新生儿，出生当年个人不缴费。出生后超过90天办理参保缴费的新生儿，自缴费次月起享受有关医疗保险待遇。

补助原则

城乡居民基本医疗保险政府补助，按照“共同筹资、分级负担”的原则安排补助资金.

支付范围

城乡居民医疗保险费用报销范围按照云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围执行。

享受的待遇

城乡居民基本医疗保险参保人员依照本办法享有门诊医疗待遇、住院医疗待遇（含特殊疾病门诊医疗待遇）、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇。【城镇居民门诊慢性病待遇终止审批】

门诊医疗待遇

在实施药品零差率销售的基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心）发生的门诊医疗费用，费用报销比例为50%；

在实施药品零差率销售的二级定点医疗机构就医发生的普通门诊费用报销比例为25%。

中草药和中医适宜技术费用报销比例提高10%。一个自然年度内个人门诊医疗费用基金最高报销限额为400元。

住院医疗待遇

贫困户家庭

取消住院起付金，费用报销比例相应提高5%。

医用耗材支付标准

国产医用耗材，纳入范围报销；进口医用耗材，200元及以下纳入范围报销，200元以上个人自付。

血液制品

个人先自付10%。

分级诊疗

城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇与分级诊疗相结合。下级医院转上级医院的住院起付标准应就高补差计算；上级医院转下级医院的不再重复计算起付标准费用。符合分级诊疗并按照规定办理转诊转院的患者，医疗费用支付待遇按照相应级别医院标准执行；不符合分级诊疗或未按照规定办理转诊转院的，住院费用报销比例降低5%—20%。

生育分娩医疗待遇

在城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构发生的医疗费用实行定额包干和定额报销。

多胞胎生育的在上述标准基础上每增加1胎增加500元。

在非城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构生育分娩的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

大病保险报销

在一个自然年度内，参保人员个人发生符合城乡居民医疗保险政策规定范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，基金实际报销累计4万元以内（含4万元）的由基本医疗保险基金支付；

基金实际报销累计4万元以上的合规医疗费用由大病保险基金分段按照比例报销。

参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困户家庭成员，大病保险基金报销比例相应提高5%。

封顶线

城乡居民大病保险基金个人年度最高报销限额为12万元，列为楚雄州城乡居民基本医疗保险重大疾病的大病保险基金支付不封顶。

不予支付的范围

①应当由工伤保险基金报销的医疗费用；

②应当由第三人负担的医疗费用；

③应当由公共卫生负担的医疗费用；

④在境外（含港澳台地区）就医的医疗费用；

⑤因医疗事故或纠纷所产生的应由定点医疗机构承担的医疗费用；

⑥因违法、犯罪及参保人员自身故意行为所致伤害产生的医疗费用；

⑦被逮捕和服刑期间发生的医疗费用；

⑧法律法规规定的其他情形。

楚雄州其它县的城乡居民患者到姚安县人民医院住院治疗的，住院费用报销比例降低5%，按照70%的比例、500元起付线进行现场报销。

总编/罗樱 责编/赵益龙审校/马涛