美国放射学会2013版 乳腺影像报告和数据系统超声检查解答
贾化平 编译，解放军306医院，超声医学科
品牌质量管理办公室 左天宇 编辑
美国放射学会2013版乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS），专门就乳腺超声检查过程中一些常见的问题进行了解答，详述如下：
如何向患者推荐乳腺影像检查？
当有疑问时，请参考ACR的相应标准。ACR的相应标准为乳腺筛查和诊断程序提供了建议。链接地址：https://www.acr.org/Clinical-Resources/ACR-Appropriateness-Criteria
一位20多岁的女士发现了一个可触及的乳房肿块，向妇科医生咨询。这位女士认为肿块已经有很长一段时间了，但妇科医生坚持要求她做影像学检查，结果显示可能是纤维腺瘤。这种情况应该如何评估呢？总是有必要进行活检吗？
这种情况通常会使乳腺影像检查者处于两难的境地。分析肿块特征，一个椭圆形、边界清楚且平行于皮肤的实性肿块很可能是良性的，最常见的是纤维腺瘤。尤其是对于20多岁的女性来说，肿块的可触及性不会明显影响它极低的恶性可能。在这种情况下，正确的评估是可能良性(3类)，除非患者因周期性疼痛选择活检甚至切除，建议进行影像监测。然而，即使女性拒绝影像监测并对这个3类病变进行了活检，那也不应改变可能良性的评估结论。
一名妇女因乳头血性溢液进行超声检查，检查中发现导管里有包块，如何用BI-RADS词典描述这个病变？
在这种情况下，除了指明包块在时钟界面的位置和距乳头的距离，还要指明肿块位于导管内。大多数导管内肿块是乳头状瘤，当沿着导管从乳头到周围进行长轴扫描时，在彩色或能量多普勒上可能显示明显的血管柄。要说明包含肿块或碎片的导管段的长度、肿块的大小和其在导管内的位置、血管显示的情况、在时钟界面的位置和距乳头的距离，如果患者有症状，肿块是否可以解释病人的症状，这些都是需要表述的最重要的信息。这些肿块大多数都需要活检。一个系列的导管内肿块(包括79例伴有乳头溢液)的恶性风险是8%，但伴有乳头血性溢液亚组的情况没有申明。其他需要考虑的情况包括：血凝块或碎屑、有或无浸润性成分的导管原位癌(DCIS)，以及囊内乳头状癌(包裹性的乳头状癌)。一些不规则肿块将表现为在导管内延伸，后者通常代表DCIS的成分以致大多数是浸润性恶性肿瘤；在这样的病例，这是主要肿块的附属特征，而它本身的形状、边缘、方向、后方特征和回声类型都应更全面地加以描述。
如果直到扫描到乳头附近，导管全长内没有发现异常，可以考虑进行乳腺导管造影，它比超声检查更能有效地显示周围的异常。
一位52岁的妇女乳腺发现巨大伴疼痛的肿块，有单侧乳腺癌家族史(其母亲于67岁诊断为单侧乳腺癌)。乳腺X光片除了发现一个4厘米的局限性肿块外，没有其它异常，超声检查显示为单纯。为了缓解症状，她要求进行囊肿抽吸。在乳腺影像报告中，应该如何评估并给出相应的管理建议？
乳腺影像报告对同时做的乳房X线和超声检查应评估为良性(2类)。这是因为乳腺X线结合超声检查结果都显示良性特征(单纯性囊肿)。应在一年后进行常规乳房X线筛查(与良性影像学检查相一致)。请注意囊肿抽吸是为了治疗而不是诊断目的。这个病例展示了一个评估与管理不一致的情况，在这种情况下，评估应该与影像学结果相匹配，而不是与所计划的管理措施相匹配。
一位女士因为腺体不对称被召回筛查，而点压或点压放大图像没有持续异常，是否有必要进行超声检查？
这种情况不需要也不适合进行超声检查，因为诊断性乳房X线摄影评估已经证明筛查中发现的不对称是一种复加伪影(正常乳房结构的叠加)，当然，要确认点压/点压放大的图像质量能达到诊断要求，且所关注的区域集中在点压板上。因为诊断性乳房X光造影没有影像发现，检查结果应评定为阴性(1类)，并建议在1年后进行常规乳房X线检查。上述情况相当常见。不对称是指仅在一个标准X线图上看到的非钙化性发现，大约80%的不对称属于正常乳房结构的叠加伪像。
如果情况稍有不同，即点压或点压放大发现显示不对称(两种不同的乳腺X线投射均可见的非肿块性病变)为唯一的影像表现，那么对乳房X光片显示的病变进行针对性超声检查是适宜的。在大多数情况下，超声检查不会影响后续的管理，会确认为与局部不对称相关的正常纤维腺组织或根本没有超声表现。所有此类病例将被评估为良性(3类)，除非先前的乳房X光片显示至少2-3年稳定而评估为良性(2类)。然而，在这种情况下，超声检查价值在一些病例会描述为一个可疑的发现，导致进行活检，并经常诊断为癌症，否则会被延误。
在报告一项超声检查的结果时，应使用多少超声术语来描述肿块以支持其评估结果？简单地报告肿块具有良性特征是否可以接受？
没有规定必须使用特定数量的术语来描述，但是有三个特征性类别适用于良性肿块的描述，它们是边缘、形状和方位，应该用所有这几项来完整描述肿块。在这些特征类别中，评估为良性的描述是边缘清晰、椭圆形(现在包括大分叶形)和平行方位。如果在这三个特征类别中有其他声像特点用于肿块描述，如边缘模糊，形状不规则，或非平行方位，应将肿块评定为可疑而非良性。
报告应该清晰简洁，过多的形容词可能会减损信息，但看超声报告的临床医生或下一位放射科医生可能会通过这些描述了解到用于证实良性评估的标准。请注意，在声像图报告结尾提供的评估中不需要重复这些描述。
在肿块的超声随访中应如何报告病变部位？
一位42岁的妇女在基线乳房X线摄影时发现有局限性肿块。乳房X线摄影和超声检查将肿块评估为可能良性，超声定位记录为右侧乳房10点钟方向，距离乳头5厘米。6个月后随访进行超声检查，检查者告诉医生，肿块位于右侧乳房11点钟方向，距离乳头6厘米，但她在图像上标注的肿块位置与先前检查时相同，技术员询问医生做的是否正确？
为了体现检查的一致性，人们可能要求在连续几次监测检查中，超声检查所见的相应位置应该是精确一致的。然而，由于病人体位的变化和手持换能器实时扫描所固有入射角度的微小差异，可能很难精确地重复先前检查的扫描条件。因此，肿块在时钟界面的位置和距乳头的距离在两次检查中可略有不同。这里的关键是确定两次检查中所描绘的包块是同一个。应在目标肿块位置及临近部位进行实时扫描，以证实看到的肿块是该区域唯一的肿块。一旦证实，要保存一系列超声图像，并在图像上进行标注，或者正好在先前检查发现的位置，或者是本次检查所见的实际位置。如果标注的是当前的实际位置，而这个位置和先前标记的位置略有不同，报告中应该说明：“先前在右侧乳腺10:00位置、距乳头5厘米处看到的肿块与当前检查中在右侧乳腺11:00位置、距乳头6厘米处看到的肿块是同一个，微小差异是由于患者体位变化引起的”。这样在后续超声检查中就不会因病变部位的细微差别引起困惑。
在已知的转移性黑色素瘤患者中，超声检查在腋窝发现了一个巨大的肿块。先前的活检证实为黑色素瘤腋窝淋巴结转移。除了腋窝肿块，超声检查没有发现乳房的异常。如何对这个检查结果进行恰当的评估？
恰当的评估是良性(2类)。评估为已知活检证实的恶性肿瘤(6类)是不合适的，因为(6类)用于已知的乳腺癌(在BI-RADS图谱中定义为浸润性乳腺癌或导管原位癌)。注意，其他恶性肿瘤(淋巴瘤、白血病、肉瘤、转移瘤等)，即使出现在乳腺或腋窝，也不应认为是乳腺癌。尽管存在非乳腺恶性肿瘤，为了避免混淆良性评估，报告中应该附加解释。在这个病例，报告应说明腋窝肿块代表经活检证实的转移性黑色素瘤，但没有任何乳腺癌的超声证据。
如果情况稍有不同，比如不仅有腋窝肿块，而且是乳腺内有大体上边界清楚略有边界不清楚的实性肿块，那么适当的评估应是可疑(4类)。原因是，虽然乳腺内病变可能代表另一个黑色素瘤转移灶，但也可能是原发性乳腺癌，因此需要活检才能作出区分。
评估类别0是否适用于乳腺超声检查？
一般来说，乳腺超声诊断性检查不应评估为0类。这是因为在病人离开之前，应完成全面的乳腺诊断影像检查(如果两者都需要，则包括超声和乳房X线检查)。如果因为设备或人员问题，无法完成诊断性超声检查，可能定为0类。在这种情况下，如果首先进行的是诊断性超声检查，则应评定为检查不完整(0类)，并要求患者返回完成检查。当患者返回完成检查后，应当用最后的评估结果替换先前的0类结论。
然而，在乳腺超声筛查时评估为0类是适宜的。同乳腺X光筛查一样，乳腺X光筛查会常规获得一组标准图像，在超声筛查时也会常规获得一组类似的标准图像。当需要记录额外图像以进一步评估乳腺X光或超声筛查时发现的问题，筛查的结果可以评定为不完全(0类)。无论病人需要在不同日期召或者在随后几分钟内即获得附加图像，这些附加的图像都构成构成了随后的诊断检查。
请注意，在逐项筛查和诊断性检查都已完成的情况下，分别报告这两项检查结果可能会比较尴尬。事实上应该出具一份报告，这份报告能反映出对诊断性检查结果的综合评估。然而，对联合检查的筛查和诊断部分必须分别进行审查，筛查审查结果阳性有效地反映为0类评估，诊断性检查审查阳性或阴性取决于所提出的最终评估。
由技师或医师完成的双侧乳腺筛查，没有发现异常，应该记录哪些图像？
虽然没有为超声筛查阴性制定存档标准，但美国放射学会影像网6666项目所做的乳腺影像实践为超声筛查起到很好的作用：除了人口学特征外（患者姓名、唯一标识号、出生日期或年龄、设施名称和位置），在每个象限距离乳头相同的位置的切面记录一幅图像(通常是径向的，距乳头约4厘米)，并记录乳头正后方乳晕后区域的一幅图像。也可以扫描腋窝，但美国放射学会影像网6666项目程序不要求这样做，也不需要记录典型的阴性图像。如果没有可疑或观察到的异常情况，在完成实时扫描时，每个乳房记录标准的5张图像。
是否应该避免在男性患者中应用乳腺超声，因为男性乳腺发育可能被误诊为恶性肿瘤？
超声适宜用来评估大多数乳腺可触及的异常，无论男女。男性乳腺包块远离乳头时，在完成乳线X线检查后，会推荐超声检查。男性乳腺发育通常是可触及和柔软的，乳线X线检查多数情况可作出明确诊断。然而如果做超声检查，也可以识别出男性乳腺发育。
在做乳线X线检查和其他成对器官的影像检查时，在头脑中牢记对称性原则是很重要的。如果怀疑超声显示的是生理改变(如男性乳腺发育)或需要活检的异常，请扫描对侧相似但通常较小的乳晕后区域。远离乳头的可触及肿块，通常在男性乳腺的脂肪区域，可以通过乳房X射线特征分析来完全表征。如果触诊引导活检不成功，可以把超声的作用限定为为活检提供影像指导。