宫腔镜之子宫粘膜下肌瘤

子宫粘膜下肌瘤，会导致严重的月经量过多、贫血，是需要积极治疗的子宫肌瘤。

虽然大多数情况下，子宫肌瘤并不需要手术或者其他治疗，甚至长到五六公分都可以不治，但是粘膜下肌瘤除外。因为，哪怕是只有1公分的粘膜下肌瘤，都可能导致严重的月经量过多、贫血，那就该做手术。

子宫粘膜下肌瘤，手术的绝佳选择——宫腔镜！

宫腔镜的发明，创造了一种绝佳的手术方式，可以“毫无痕迹”地把子宫粘膜下肌瘤切除，保留了子宫，还不留疤。

这要放在过去，没有宫腔镜的年代，除非肌瘤脱出于阴道内，否则只能切除子宫，或者开腹把子宫剖开，切了肌瘤再缝上。而这种把子宫剖开，切了肌瘤再缝合的方式，对子宫的破坏是非常严重的，保留下来的子宫，如果妊娠，风险会极高，且很容易发生术后宫腔粘连。

宫腔镜切子宫肌瘤，其实是个小手术，但是在手术分级管理体系里，其定级却不低，都是三级、四级水平的手术。主要是因为其手术风险问题！

子宫肌瘤根据其距离子宫腔的远近，分0~7型，其中粘膜下肌瘤是1~2型。

0型粘膜下肌瘤，带根蒂的粘膜下肌瘤。

1型粘膜下肌瘤，大部分凸向宫腔，瘤体50%以上在子宫腔内；

2型粘膜下肌瘤，小部分凸向宫腔，位于子宫腔的瘤体不足50%。

很显然，对于宫腔镜下的操作，肌瘤位于肌壁间的部分越多，操作就越困难。另外，肌瘤体积越大，操作也就越困难。

有的0型粘膜下肌瘤，甚至直接脱出于子宫颈口外，进入阴道内，做妇科查体可以直接摸到。这种粘膜下肌瘤的处理很简单，可以用宫腔镜，甚至可以不用宫腔镜，一把钳子就搞定了。经典的做法是，用一把长直钳，于宫颈管内夹住瘤子根蒂，把瘤子切下，钳子留在那儿，术后48小时把钳子取了。这古典的老把式很管用，还不出血，至今在一些基层医院仍然在使用。唯一不方便的就是，一把钳子在阴道里面放这么久，的确病人很不舒服。

粘膜下肌瘤之手术切除

粘膜下肌瘤的切除，根据有没有生育要求，操作上会略有差别，但总思路上是一致的，那就是——尽可能缩短宫腔镜操作时间、减少宫腔液体灌注量、控制出血。

为实现上述目标，在切肌瘤的时候，需要考虑到尽可能创造一些能用钳子嵌夹的机会，从而减少宫腔镜操作时间。因为，宫腔镜手术最大的风险莫过于水中毒（TURP综合征）和出血。出血看得见，而水中毒则是在不知不觉中发生的，不知不觉中发生的水中毒，可能带来致命性的危害。

由于粘膜下肌瘤的切除，往往时间较长，TURP综合征的预防，一定要贯穿整个手术操作始终。

电切系统选择双极或者冷刀，膨宫液选用生理盐水。宫腔灌注压力不宜过高，我们通常习惯用80mmHg，只要有操作空间，你能降多少降多少。此外，还可以通过控制进出水阀门开关的大小，调控进出宫腔的的水流量和膨宫压力。调节阀门就一个原则，视野清晰不影响操作即可。因为肌瘤往往血供丰富，如果没有流水冲刷，整个操作野是不可见的。

根蒂能切尽可能从根蒂开始切。由于宫腔镜的电切环设计都是往回拉的，很多人本能的想从视野近端往远端推进的方式去切根蒂，这对于非常小的肌瘤没有问题，稍微大一点的肌瘤，这是没什么可操作性的。正确的方式，应该是从侧面走，由远端往近端回拉。小瘤子直接从远端中间回拉也可以。

对于基底太宽的肌瘤，或者部分埋藏于子宫肌壁间的肌瘤，从瘤体中间挖沟，也是不错的手段，尤其是对于有生育要求的女性，这样做更有利于保全更多的子宫内膜。

不要总想着一勺一勺的挖，一定一定要随时想到，每挖一勺子，都是在创造可以嵌夹的机会，减少宫腔镜操作时间。

对于肌壁间肌瘤，常常会一边切，瘤体一边往宫腔内冒，有时候切不干净。不过不要紧，只要大部分切除了，残余那点往往成不了气候，时间长了有可能脱落坏死，自己排出来。

此外，专家推荐，宫腔镜手术操作尽量不要超过1小时，超过1小时，需要评估TURP风险，必要时暂停手术，可考虑二期手术。这一点也是有必要在术前和病人及家属说明的地方。不是咱故意不给切干净，而是为了手术安全，不要一次搞得太过火。

刚才提到，有生育要求和没有生育要求，做法是有区别的。有生育要求的女性，要尽可能减少内膜损伤，瘤子从中间劈开，多保留瘤子表面覆盖的内膜。没有生育要求的女性则相反，可考虑多切除内膜，以减少月经量。（没有生育要求了，其实不来月经才最好。这观点，和中国N多崇尚“排毒”的人，是背道而驰的。）

又一次饿了24个小时，早餐没吃，手术干到下午4点半，开会开到晚上近7点，查房换药干到8点，回家9点吃上晚饭。——我的日常

是的，你们没猜错，昨天的推送，就是为了今天可以发超级链接！

——TURP综合征

宫腔镜手术的风险非比寻常，再很多人眼里，宫腔镜是个小手术，实际上，宫腔镜的手术级别并不低，除了宫腔镜检查，所有涉及切除的操作，都是三级四级手术。宫腔镜虽然微创，但是却又死人的风险。致死性风险首当其冲的，当书TURP综合征。这需要手术医生又足够的认识。TURP综合征的发生，主要是进入血液的灌注液过多，导致液体超负荷，因此，所有和此相关的因素，都是危险因素，比如，手术时间长，灌注流量大，膨宫压力高，输液速度过快等。

手术医生、麻醉师、巡回护士，都必须要对TURP综合征有足够认识。在适当的时候，提醒主刀医生暂停或者终止手术，是有必要的。

水通过子宫静脉进入血液，通过循环系统排泄入尿液，控制好出入的平衡，是防止TURP综合征的核心。灌注液量高，尿量也应该大，如果出入不平衡，那就意味着有大量液体蓄积在了体内，这将会是致命性的。如果是用的非电解质膨宫液，如手术时间长，术中监测电解质、血气，必要时可给与浓钠，纠正稀释性低钠血症，合理使用利尿剂。

——个人浅见，仅供参考！以防误人子弟，敬请批判吸收。

上次删除了，今天重新发出来。