卵巢癌可以预防吗？哪些子宫肌瘤患者适合药物治疗
2018年03月12日 来源：中国医药报
配图/郑中原
□ 本报记者 王宇润
宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤，近年来发病率有所上升，并呈年轻化趋势。在我国，卵巢癌病死率居三者之首，是由于其发病原因尚未明确，缺乏有针对性的早筛手段，约70%的卵巢癌患者在初诊时已为晚期，延误了最佳治疗时机。
事情似乎有了一线转机。随着医学研究的深入，基因突变和卵巢癌发病的关系被慢慢揭开。3月6日中国妇女发展基金会主办的“检爱·遇见未知的自己”BRCA卵巢癌慈善关爱项目(以下简称检爱项目)终期数据发布暨总结会上，公布了983例患者BRCA基因二代测序研究结果，进一步确认了BRCA基因和卵巢癌的相关性，为卵巢癌的精准预防和治疗提供了理论支持。
神秘的BRCA基因
中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员、山东大学齐鲁医院孔北华教授和中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员、北京协和医院向阳教授都提到了安吉丽娜·朱莉的例子。2013年5月，知名女星安吉丽娜·朱莉(Angelina Jolie)公开表示自己已经接受预防性的双侧乳腺切除手术，以降低患癌风险。朱莉有癌症家族史，她的母亲在和乳腺癌、卵巢癌抗争十年之后去世。朱莉称，由于遗传了突变的BRCA1基因，因此她患乳腺癌和卵巢癌的概率比较高，分别是87%和50%。2015年3月，预防性乳腺切除术约两年后，朱莉再次公开表示已经接受预防性外科手术切除卵巢和输卵管。一石激起千层浪，朱莉的两次手术引起了大家对于BRCA1基因乃至基因检测的关注，也引起了对于预防性手术的热议。
BRCA基因即人乳腺癌易感基因，BRCA1基因和BRCA2基因是两种具有抑制恶性肿瘤发生的“优良”基因(抑癌基因)，在DNA损伤修复、细胞的正常生长方面有重要作用，可以防止可能导致肿瘤生长的异常细胞扩增，避免癌症发生。如果BRCA1基因和BRCA2基因的结构发生了某些改变(突变)，那么它所具有的抑制恶性肿瘤发生的功能就会受影响。BRCA基因的命名是因为最初被发现和乳腺癌相关，后续研究证明，有BRCA1和BRCA2基因突变者，患乳腺癌和卵巢癌的风险会大大提高。通常而言，女性一生中发生卵巢癌的风险几率大约为1.4%。孔北华提到：“研究显示，如果确定BRCA1基因突变，则发生卵巢癌的风险增加到39%，确定BRCA2基因突变，则发生卵巢癌的风险增加到11%。”向阳也认为，如果BRCA1基因和BRCA2基因同时突变，则发生卵巢癌的风险超过50%。同时也要注意，并不是所有突变携带者都会发展成癌症，只是携带有这种突变的人有很高的癌症易感性。简单来说，BRCA基因是“好的”，会抑制“不好的”癌症发生;如果它“突变”了，“抑制能力”减弱，那么癌症就更容易发生。
基于国人的项目数据分析
检爱项目共进行了983例患者基于白细胞的BRCA基因二代测序，此研究数据有一定的代表性，也验证了在中国上皮性卵巢癌患者中总体肿瘤突变谱和国际已发表的突变谱一致。换言之，研究结果和国外情况基本符合。向阳介绍：“结果显示，参加检测的上皮性卵巢癌患者中，有24.8%的患者存在BRCA基因致病性胚系突变，其中17.7%是BRCA1基因突变，6.9%是BRCA2基因突变，0.2%同时具备BRCA1基因突变和BRCA2基因突变。有癌症家族史、并且家族中患癌的人数越多，BRCA基因致病性胚系突变的检出率越高。”
同时他又强调，“值得注意的是，约有1/3的BRCA1基因突变和BRCA2基因突变患者并没有家族史，如果仅仅对有家族史患者进行基因检测，会漏掉33.6%的BRCA基因致病性胚系突变的患者和57.4%的其他肿瘤易感基因致病性胚系突变患者。”检爱项目证明了卵巢癌患者中约有1/4患者携带BRCA1基因、BRCA2基因致病性胚系突变，建议患者和高危人群适时进行BRCA基因检测，指导精准治疗和预防。
BRCA基因检测也开启了卵巢癌精准治疗的尝试。孔北华认为，妇科肿瘤相对于肺癌和胃肠道肿瘤而言，其精准治疗靶点发现的还比较少，起步也较晚，但是BRCA基因的检测经验和相关科学研究，对于相关肿瘤的预防、治疗及遗传数据的积累都有较大意义。
预判风险，防患于未然
在组织结构上，相对于宫颈和乳房暴露在外，便于检查和发现异常，卵巢隐藏在盆腔中，早期病变很难发现，一旦出现明显症状，往往已经是晚期。增强对于卵巢癌的预防意识和关注度是迫切需要解决的问题。
卵巢癌病因尚不明，有流行病学调查表示，卵巢癌与地域、饮食习惯、经济状况等均无明显相关性。辽宁省肿瘤医院副院长王丹波教授认为，卵巢癌的预防目前还没有准确方向，重点在于早期筛查。孔北华建议把筛查重点放在高危人群。目前已知的高危因素中，BRCA基因致病性胚系突变是主要因素之一。
什么情况下需要检测BRCA基因?鉴于BRCA基因检测可为卵巢癌的预防、治疗和预后判断提供精准指导建议，如果家族中有卵巢癌患者，包括患者本人在内的家族女性最好去做基因检测，及时发现是否有BRCA基因突变。那么，如果没有癌症家族史，是否就不需要检测呢?前文的研究表明，没有家族史的患者也有可能存在BRCA基因突变。是否进行检测，还是应该咨询专业医师。
存在BRCA基因突变的高危人群，应该怎么办?孔北华和向阳均认为，此类女性在完成生育、不再有生育需求、40岁以后，可以考虑进行预防性卵巢和输卵管切除术。这也回答了本文开始提到的安吉丽娜·朱莉为什么要进行乳腺和卵巢、输卵管的切除术。
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中国妇女发展基金会是1988年12月由全国妇联发起成立的。长期以来，中国妇女发展基金会着眼于广大妇女最关心、最直接、最现实的利益问题，围绕妇女扶贫、妇女健康、女性创业等方面，实施了一系列公益慈善项目，取得了明显的社会成效。
检爱项目将基金会、肿瘤领域的专家团队、医疗机构和企业有机结合在一起，发挥各自优势，实现多方共赢。自2017年2月24日项目在全国启动以来，共在全国14个城市开展，1091例卵巢癌患者递交了申请，最终为983例患者免费进行了基于白细胞的BRCA基因二代测序。同时，该项目还在5个城市举办了患者关爱沙龙，增强了大众对遗传性卵巢癌的关注，提高了卵巢癌患者及高危人群对BRCA基因等肿瘤易感基因检测临床意义的认知水平。
哪些子宫肌瘤患者适合药物治疗
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。如果肌瘤较小而且没有症状，可以不治疗，但是需要每3～6个月复查一次。月经的改变是子宫肌瘤最常见的临床表现，总的来说，子宫肌瘤使子宫总的出血量增多。其次常见的是腹部包块。如肌瘤生长到一定大小，压迫周围的临近器官和组织，会引起压迫症状。如压迫膀胱可引起尿频、尿急;压迫输尿管可引起输尿管扩张及肾积水，压迫直肠可引起排尿困难。如果肌瘤使子宫增大至似妊娠子宫两个月大小以内，症状不明显或症状较轻，或者虽然肌瘤较大但近绝经期，以及身体情况不能耐受手术者，可以给予药物治疗。
适合药物治疗的子宫肌瘤患者包括：①年轻且要求保留生育功能的患者;②绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦比较轻，应用药物后，可使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩可免于手术者;③有手术指征，但目前有药物治疗适应证需要治疗后方可手术者;④患者合并内科、外科疾病不能耐受手术或不愿手术者。需要注意的是，不论哪类患者，在选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性病变;尤其对月经紊乱或经量增多者来说，同时刮宫兼有诊断及止血的作用。
在药物治疗子宫肌瘤时，主要是针对肌瘤发生发展的病因应用抑制肌瘤的药物，一般有以下几个种类。
一是促性腺激素释放激素：机制是大剂量长期持续使用可使垂体对促性腺释放激素不再敏感，进一步导致垂体和卵巢功能的抑制，使卵巢减少雌激素的分泌，降低雌激素水平以缓解症状并抑制肌瘤生长。
二是拮抗孕激素药物：如米非司酮，机制是通过与孕激素竞争结合子宫肌细胞上的孕激素受体，以减少孕激素对子宫的作用。
三是孕烯三酮：为中等强度的人工合成孕激素，通过较强的抗人体内孕激素和抗雌激素作用，达到抑制肌瘤生长使其萎缩的目的。
(摘编自《妇科肿瘤合理用药465问》 中国医药科技出版社出版 主编钱会南)