妊娠合并子宫肌瘤相关急腹症的诊治
妊娠合并子宫肌瘤相关急腹症的诊治(子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转)
子宫肌瘤大约有70%～ 80%发生于30～ 50岁的妇女，亦即发生于卵巢功能旺盛的时期。因此，子宫肌瘤合并妊娠并不少见。子宫肌瘤合并妊娠的发生率，据文献报告，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者的0.5%～1.0%，约占妊娠的0.3%～ 0.8%。许多患者由于肌瘤小，于妊娠及分娩时，易被忽略，故实际的发生率更高。子宫肌瘤患者妊娠后，一般情况下相互之间无明显影响，但在某些情况下可能产生一定影响，甚至较严重的影响。子宫肌瘤合并妊娠时，是否产生影响，决定于子宫肌瘤的大小、位置、类型及有关并发症等因素。子宫肌瘤患者妊娠后，肌瘤随妊娠子宫的增大而增大。
有人测量妊娠期子宫肌瘤的增长发现，妊娠期子宫肌瘤的直径平均可增长3～ 4 cm。肌瘤增大系由于高水平雌、孕激素的影响，引起子宫平滑肌瘤细胞肥大水肿，妊娠中期肌瘤增大明显，分娩后增大的肌瘤大多可以缩小。妊娠期由于肌瘤增长迅速，导致供血相对不足，从而引起肌瘤退行性变。除透明变性及囊性变退行性变外，最常见而又具有临床意义的为肌瘤的红色变性。在我研究生时期研究的一个课题中，子宫肌瘤合并妊娠54例，病理检查发现21例有红色变性，多发生于直径6cm以上的肌瘤，且大多数发生于妊娠中晚期。子宫肌瘤发生红色变性时，肌瘤变大，质软。肌瘤切面为暗红色或肉红色，呈弥漫性暗红色坏死样，中央部分尤为明显，酷似半生半熟的牛肉。
镜检：因坏死程度不同，病变也不完全一样。轻者仍保持肌瘤的特征，唯细胞核消失，严重时则组织结构完全模糊。主要改变为高度水肿，血管明显扩张、充血，在坏死的周围尤为明显。瘤组织内和肌细胞间可见广泛的出血及红细胞溶解，肌组织呈凝固性坏死，核常溶解消失，胞浆淡染，但细胞轮廓仍隐约可见，此外还可见到静脉血栓形成及灶性透明变性。浆膜下有蒂子宫肌瘤较少见，但妊娠后可能发生肌瘤的蒂扭转。其发生往往在妊娠3月以后。此时由于增大的子宫由盆腔升入腹腔，肌瘤的活动度随之增大，故易发生瘤蒂扭转。瘤蒂扭转后除发生急性腹痛外，时间一长，肌瘤可继发坏死感染。
诊 断
妊娠合并子宫肌瘤的诊断：
诊断妊娠合并子宫肌瘤红色变性或浆膜下肌瘤蒂扭转，必须首先确定是否为妊娠合并有子宫肌瘤。这一诊断难易不一，取决于若干因素。如果妊娠前已发现子宫肌瘤，这种情况诊断一般不困难；如果患者妊娠前并不知患有子宫肌瘤，诊断则有一定困难。困难程度往往取决于肌瘤大小、部位、类型以及妊娠月份等。诊断困难的原因，可能：
①随着子宫增大，肌瘤可能延展变得平坦，变软，而不易触及；
②肌瘤如位于子宫后壁常不易触及，特别是妊娠月份较大时。
因此，加博士指出为了正确诊断妊娠合并子宫肌瘤，应注意以下几点：
①详细询问病史，包括以往有无肌瘤的病史或肌瘤的临床表现；
②注意询问停经史、妊娠反应与临床检查的体征，妊娠合并子宫肌瘤时，子宫增大超过停经月份应有的大小；
③妊娠试验有助于确定妊娠是否存在，但不能诊断有无肌瘤。B型超声检查，既有助于诊断妊娠，又有助于确定有无肌瘤。妊娠中、晚期B型超声检查价值较大。
妊娠合并子宫肌瘤红色变性：
妊娠合并肌瘤红色变性，一般发生于妊娠中、晚期，偶尔也可能发生于产褥早期。肌瘤发生红色变性时，患者可有发热，体温一般在38℃左右，患者感腹痛，有时比较剧烈，检查时可发现局部压痛明显，甚至可出现反跳痛。严重时，压痛区域可扩大，有时可出现腹膜激惹现象，检验有白细胞升高。
妊娠合并浆膜下肌瘤蒂扭转：
妊娠合并浆膜下肌瘤蒂扭转，一般发生于妊娠3月以后。发生肌瘤蒂扭转时，患者可发生突然腹部剧烈疼痛，常伴恶心呕吐，一般不发热，亦无白细胞升高，检查时，常可扪及肿块，并有局部压痛。B型超声检查有助于诊断。妊娠合并子宫肌瘤红色变性及浆膜下肌瘤蒂扭转的诊断，应与妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转及妊娠合并急性阑尾炎等相鉴别。
处 理
妊娠期子宫肌瘤红色变性的治疗
对于妊娠合并子宫肌瘤红色变性诊断明确者不推荐常规行手术治疗，其理由：
①妊娠期血运丰富，手术易出血；
②妊娠期肌瘤充血变软，边界有时不清或位置有改变，往往不能达到预期的手术范围；
③妊娠期合并肌瘤体积增大即使发生红色变性，产后即渐缩小，如不影响妊娠，不必急于手术；
④肌瘤剔除手术有发生早产和流产的可能。
绝大多数经上述保守治疗后，症状可逐渐缓解，妊娠可以继续。尽可能避免手术剔除肌瘤，我们认为应当确诊后首先应采取保守治疗，治疗过程中应注意观察。如果保守治疗无效，临床症状加重，高烧不退，疼痛剧烈而难以控制者，或肌瘤大于6厘米，或肌瘤嵌顿影响继续妊娠，都应行手术治疗。
保守治疗主要包括：
①住院卧床休息。
②支持疗法。包括补液、纠正水与电解质失调，贫血患者可以输少量新鲜血并注意提高血红蛋白和血浆蛋白含量。
③下腹部置冰袋冷敷，对减轻腹痛有效。
④适当应用镇痛剂和止痛剂，以减轻病人痛苦，但尽量少用麻醉剂，以免影响胎儿。
⑤有宫缩者，应用宫缩抑制剂，如静滴硫酸镁和服用舒喘灵等。若不需要继续妊娠，则行人工流产或引产。
⑥抗生素的应用。肌瘤红色变性虽非感染所致，但红色变性后，由于局部血液供应障碍而至坏死，易感染，称为肌瘤败血症性变性，故一般都主张应用对胎儿影响不大的抗生素，如青霉素、头孢类等。经上述积极的保守治疗，绝大多数患者的临床症状在短期内可以获得缓解，妊娠仍可以继续到足月。
妊娠期浆膜下肌瘤蒂扭转的治疗：
妊娠期如发生浆膜下肌瘤蒂扭转而出现急性腹痛时，诊断确定后应及时行肌瘤摘除术，这种手术对妊娠影响小，手术效果良好。
预 防
在此提醒子宫肌瘤患者朋友，子宫肌瘤在妊娠期增大迅速，对母儿均可能造成不良影响，从预防观点出发，对年轻要求生育的妇女，如果孕前发现患有子宫肌瘤，应根据肌瘤大小及部位考虑是否需要治疗，一般来说肌瘤大小没有达到手术治标，情况还不是特别严重的前提下，我们是不建议患者手术治疗的。前面我也跟大家多次提到过，手术伤气伤血，、而且手术并没有斩断病根，还会出现复发、术后粘黏等问题，就像一个阴暗潮湿的房间里，木头容易长出木耳一样，手术就好比只是摘掉了木耳，但是房间的环境没有改变，木耳摘了还是会长，甚至越长越多、越长越大，最终影响木头的生命力。
肌瘤不仅在妊娠期及分娩期有发生肌瘤蒂扭转的风险；而且粘膜下肌瘤还会影响受孕，妊娠后流产率高；较大的壁间肌瘤影响胎儿发育，妊娠期及分娩期并发症多，所以我们建议肌瘤患者在孕前从一定要积极从根源进行调理，将体内适合肌瘤生长的环境彻底改变，以免妊娠后肌瘤迅速增大而发生肌瘤红色变性等并发症。
小编提醒，子宫肌瘤患者应及早治疗，避免因时间拖久而出现红色变性和蒂扭转等急性情况，最终走上手术的弯路。