遇上子宫肌瘤，切还是不切？

子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤。据不完全统计，超过百分之六、七十的女性在一生中至少都生过子宫肌瘤，而且因为很多人没有去进行过检查，这个比例有可能更高。

子宫肌瘤出现的原因暂不明确，一般认为是女性体内雌激素水平过高所致。子宫肌瘤和基因、遗传、压力、心情都有关系。

大多数子宫肌瘤不会带来明显的不适，并不需要治疗，只需保持平和心态、缓解压力、定期复查即可。如果出现症状，比如失血过多造成贫血、不孕不育、可疑癌变，或者肌瘤较大等情况下，才考虑手术剔除子宫肌瘤或切除子宫。

—— 邹世恩主任

9月7日晚，复旦大学附属妇产科医院的邹世恩主任，受邀来到乐享太平名医直播室，为大家带来《子宫肌瘤，且还是不切？》的专题直播。下篇根据直播内容节选整理出《邹世恩主任子宫肌瘤问答集》提供给有学习需要的乐粉们。

本期邹主任的直播反响特别好，“详细、透彻、通俗易懂”是大家普遍的反馈。

邹世恩主任子宫肌瘤问答集

预备知识

为便于大家更好的理解子宫肌瘤的各种问题，首先邹主任需要请大家掌握一点关于子宫肌瘤的最最基本的知识：子宫肌瘤根据其生长位置的简单分类及大致影响。

我们把子宫看成一个房间，根据肌瘤生长的位置分类如下：

1. 浆膜下肌瘤：浆膜在子宫壁的最外层，肌瘤向子宫外面生长。

1) 一般情况下：不会引起不适症状；

2) 特殊情况：通过很窄的蒂与外墙连在一起，可能会发生扭转，出现疼痛甚至休克、肌肉坏死；

3) 压迫症状：较大的肌瘤因为压迫到周围组织器官引起的不适症状，比如向前压迫膀胱引起尿急、向后压迫直肠引起便意、向侧面压迫输尿管引起肾盂积水等。

2. 肌壁间肌瘤：长在子宫壁当中的肌瘤。

1) 肌瘤小：不会有什么不适感觉；

2) 如向外生长：类似浆膜下肌瘤；

3) 如向内生长：类似粘膜下肌瘤；

3. 粘膜下肌瘤：粘膜在子宫壁的最里层，肌瘤完全长在宫腔里面或者绝大部分长在宫腔里。

因粘膜下肌瘤影响到子宫内膜，所以主要造成对月经、怀孕等方面的影响。

因为占很大部分比例的子宫肌瘤属于浆膜下肌瘤，或者是比较小的、不影响宫腔的肌壁间肌瘤（<5cm），所以绝大多数子宫肌瘤患者没有什么不适的症状。

01得了子宫肌瘤，会出现哪些症状？

邹世恩主任

因为占很大部分比例的子宫肌瘤属于浆膜下肌瘤，或者是比较小的、不影响宫腔的肌壁间肌瘤（<5cm），所以绝大多数子宫肌瘤患者没有什么不适的症状。

粘膜下肌瘤和比较大的浆膜下肌瘤可能引起以下不适：

1. 月经失调：肌瘤导致子宫内膜面积变大，导致经量增多，月经持续时间变长；

2. 影响怀孕：影响宫腔内部空间及环境，导致受精卵不易着床及正常生长，易引起不孕及流产；

3. 肚子痛：带蒂的子宫肌瘤出现扭转、子宫肌瘤出现变性（比如水肿变性）时会出现腹痛；

4. 阴道分泌物增多：因子宫内膜面积变大导致；

5. 腹部肿块：8、9公分以上比较大的肌瘤，一般可以摸到；

6. 压迫症状：较大的肌瘤因为压迫到周围组织器官引起的不适症状，比如向前压迫膀胱引起尿急、向后压迫直肠引起便意、向侧面压迫输尿管引起肾盂积水。

02得了子宫肌瘤就不能怀孕了吗？

邹世恩主任

当然不是。得了子宫肌瘤是可以要小孩的，如果肌瘤太大影响怀孕，可以先将肌瘤摘除再怀孕。

03什么样的子宫肌瘤会影响怀孕？

邹世恩主任

1. 根据子宫肌瘤的大小来看：据不完全统计，只要子宫肌瘤大小超过三公分，都会不同程度地影响怀孕。三公分大小的子宫肌瘤大概能影响到百分之二十到三十的怀孕，四公分以上比例就更高了。

2. 根据子宫肌瘤的类型来看：如果是粘膜下肌瘤，它会降低百分之七十怀孕的概率，基本上就很难怀孕。

04较大的子宫肌瘤和粘膜下子宫肌瘤为什么会影响怀孕？

邹世恩主任

1. 影响了子宫腔的正常解剖学形态，进而可能影响到受精、受精卵着床、胚胎或胎儿生长；

2. 肌瘤引起子宫内膜微环境的变化，容受性下降导致受精卵不易种植在子宫内膜上（着床）；

3. 引起子宫内膜慢性炎性反应，影响着床；

4. 如果肌瘤的位置影响到输卵管或宫颈，导致输卵管或宫颈处阻塞。

05子宫肌瘤可以仅仅靠使用药物来治好吗？

邹世恩主任

答案很明确，要记住，子宫肌瘤是没有药吃的，吃药预防复发也是没有必要的。

目前临床上用于治疗子宫肌瘤的药物，都只是暂时控制它生长，一旦停药，就会反弹，很少单独使用药物。因为这些药有避孕的作用，备孕时不可以服用，同时这些药都有一定的副作用，也不适合长期服用。药物主要用于配合手术或其他治疗时在一段时间内使用，比如说要做肌瘤去除手术的贫血病人，会使用药物停止月经几个月，纠正贫血，为后面的手术治疗做好准备。

06备孕的时候发现子宫肌瘤该怎么办？

邹世恩主任

1. 一般三公分以下的无需处理，四公分以上会建议手术去除，否则可能会影响怀孕。

2. 如果类型为粘膜下肌瘤的，一般都会影响怀孕，建议手术去除。

07 怀孕期间发现子宫肌瘤该怎么办？

邹世恩主任

怀孕期间如果发现肌瘤，一般情况下我们不大主张手术，因为：

1. 怀孕时随胎儿长大，子宫会不断撑开，子宫伤口有崩裂开的风险；

2. 手术刺激子宫有流产的风险；

3. 手术麻药对胎儿可能存在未知的风险；

4. 很关键的一条原因：怀孕时子宫处于充血状态，手术有引起大出血的风险；

当然也有意外情况，如果在怀孕期间子宫肌瘤出现一些严重的并发症导致必须及时手术治疗，比如出现肌瘤蒂扭转的情况，则需要及时手术治疗。

08怀孕的时候子宫肌瘤会长大吗？对怀孕有什么影响？

邹世恩主任

怀孕的时候子宫肌瘤会长大。因为怀孕的时候不光是孕激素高，雌激素也很高，雌激素会刺激肌瘤长大。导致：

1. 肌瘤与胎儿争夺营养：肌瘤的生长也是需要营养支持的；

2. 肌瘤易发生红色变性：红色变性多数是发生在怀孕的期间，如果子宫肌瘤长得过大，短时间内血供不够，子宫肌瘤因内部缺血而坏死，就称为红色变性。红色变性会引起肚子疼，发烧。因此需要谨慎判断导致肚子痛的原因到底是什么，是肌瘤变性引起的？还是流产引起的？发生红色变性的情况时，不需要着急去除子宫肌瘤，多数只需保守治疗，缓解症状即可。

3. 有些肌瘤朝宫腔里面长，可能会对宫腔内的羊膜腔、胎儿造成影响：如果肌瘤较长时间地正好顶着胎儿躯体的某个部分，可能会导致胎儿躯体的一些凹陷、畸形等，不过这种情况非常少见。

4. 朝宫腔里生长的特别大的肌瘤也可能会影响胎儿的方位，增加剖宫产、流产、早产的概率。

09剖宫产的时候同时切除子宫肌瘤合适吗？

邹世恩主任

一般医生不大主张在剖宫产的时候同时切除子宫肌瘤，原因在于：

1. 容易出血：怀孕时子宫处于充血、扩张的状态，如果孕期子宫出血是不容易止血的，甚至有些情况下需要切除子宫才能止血，这是一个比较大的风险。

2. 子宫肌瘤绝大多数是能够顺产的，除非肌瘤位置正好挡在小孩出胎口的地方，多数的子宫肌瘤是不影响采用顺产方式的。

3. 分娩后，因为雌激素水平下降恢复到正常水平，子宫肌瘤多数会变小，有可能不需要切除了。

但是如果为较大的子宫肌瘤，产后大出血的风险会相对高一些，需要特别注意观察，出现问题赶紧处理。

也有一些特殊的情况下，医生根据手术前或手术当中的具体情况，进行综合评估后决定是否需要在剖宫产的时候，同时把肌瘤切掉。作为孕妇或家属，需要切记一点，你不能要求医生一定要帮你在剖宫产的同时把肌瘤切掉。

10已经过了生育年龄，这时发现的子宫肌瘤需要切除吗？

邹世恩主任

子宫肌瘤与雌激素有密切的关系，而一般绝经之后雌激素水平很低，对肌瘤的影响很小，所以大多数子宫肌瘤在绝经之后，会慢慢变小。因而绝经后需要开刀的标准，会适当放宽，甚至五、六公分的肌瘤，如果没有引起不适，都可以不开刀。但需要定期检查。如果半年、一年后肌瘤慢慢变小或者维持不变，保持定期检查就可以了；如果肌瘤在绝经之后还越来越大，则建议开刀，因为这种情况会有一定的恶变风险。

11子宫肌瘤会演变为恶性肿瘤吗？

邹世恩主任

子宫肌瘤变恶性的比例非常低，癌变概率只有0.4%~0.8%，所以绝大多数不会演变成恶性。

12手术前如何判断子宫肌瘤的良恶性？

邹世恩主任

这个需要进行综合评估后来判断：

1. 看病史：是否肌瘤长得很快：比如几个月时间就从三公分长到六七公分，那就有一定的危险；

2. 看家族史：直系亲属得过子宫肉瘤的需要小心；

3. 进行详细的妇科检查：有压痛、边界不清、不固定的需要小心；

4. 进行B超或核磁共振检查：提示边界不清、血供丰富的需要小心；

5. 检测血液肿瘤指标：出现血液肿瘤指标升高的要小心。

13B超提示子宫肌瘤变性，这种情况需不需要马上开刀？

邹世恩主任

如果单纯只是B超提示出现了变性，没有其他的恶性指标提示，则不需要马上就开刀。因为子宫肌瘤变性绝大多数都是良性变性，极少为恶性变性，可以在两三个月之后再复查B超，看这个肌瘤的大小是否有变化、变性的表现是否有改变。

有些子宫肌瘤在B超检查提示变性后，两三个月内慢慢稳定下来，又恢复正常。所以我们不能仅仅根据一次单纯的B超提示变性的检查结果，就判断它肯定有问题。

但如果出现肌瘤变性并伴有肚子疼或阴道出血，再结合肌瘤的其他的一些检查指标结果，提示恶性可能，则一旦怀疑恶性，需要尽快手术进行活检，来明确其良恶性。

14在哪些情况下，需要做手术去除子宫肌瘤呢？

邹世恩主任

1. 出现症状时：就是肌瘤引起月经不好，引起肚子疼，引起压迫症状，这些情况下考虑手术。

2. 引起不孕：经评估下来不孕可能跟肌瘤有关，或者备孕期间发现四公分以上的肌瘤，一般都建议手术将肌瘤开掉比较好。

3. 肌瘤太大：

如果是年纪轻的朋友，子宫肌瘤在五公分以上的，无论有无症状，一般都建议手术开掉。因为如果年纪轻，卵巢功能还很好，激素还会再分泌，刺激肌瘤生长，子宫肌瘤肯定还会长大。而肌瘤越大手术出血会越多，伤口会越大，所以五公分以上的一旦发现，建议手术摘除。

但如果是三、四公分的肌瘤，如果没什么症状则不用着急手术，主要是因为小的肌瘤没什么大的影响，且肌瘤有一定的复发风险，等五公分再做手术，如果复发手术的间隔时间也可以长一点。

4. 怀疑恶变：如果综合各项指标进行评估，怀疑有恶性的可能，则一定要开刀确诊。如果40岁以上怀疑恶性的，可以考虑子宫全切，如果45岁以上出现多个肌瘤或者特别大肌瘤的，尤其是绝经以后肌瘤还在长大的，多数建议进行子宫全切。

15行子宫肌瘤摘除术后，要过多久才能怀孕？

邹世恩主任

手术之后多久可以怀孕？这个需要和你的主刀医生进行沟通，医生会根据你的实际情况给你一个建议，几个月、半年、一年、两年都有可能。

一般而言，根据肌瘤的大小、数目的多少、位置深浅、部位可以大致参考如下：

1. 如果肌瘤不多，且位置在浆膜上，比较表浅，那么一般几个月到半年就可以怀孕；

2. 如果肌瘤位置比较深，或者数目较多，较大，则可能需要一年的时间，且争取在肌瘤复发前早日怀孕；

3. 如果肌瘤的位置最深，术中穿透子宫内容进入子宫腔，相当于整个子宫肌层都断开了，这时至少要一年半到两年的时间比较保险。因为子宫肌瘤剔除后子宫上会有瘢痕，瘢痕没有完全长好的情况下，马上怀孕可能会造成子宫破裂。