李留霞教授：腹腔镜子宫切除手术的并发症、指证、技巧及盆底缝合

【编者按】：腹腔镜子宫切除术是目前妇科常见的手术之一，目前已成为妇科医生必备技能。腹腔镜手术虽然以创伤小、出血少、恢复快为其优点，但由于暴露视野局限、缺失用手触摸感及需要技术培训，因此会增加手术损伤的危险性，尤其在开展腹腔镜手术的初期发生率较开腹手术明显升高。就此中国妇产科在线就腹腔镜子宫切除手术的并发症、指证、技巧及盆底缝合等问题采访到李留霞教授。

专家简介：李留霞，医学博士，硕士生导师，教授，主任医师，郑州大学第一附属医院妇科副主任，妇科五病区主任。中国医师协会妇产科分会常委，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会常委，中国医师协会生殖医学专业分会常委，中国卫生产业管理协会妇幼健康产业分会生殖外科及输卵管学组委员，河南省医师协会妇产科医师分会会长，河南省医学会妇产科学分会及计划生育分会副主任委员，河南省生育保险及农村居民重大疾病医疗保障专家，2014年获第六届郑州市十大巾帼科技带头人称号。

1、中国妇产科在线：李教授您好，非常感谢您接受中国妇产科在线的采访。腹腔镜手术非常普及，目前已成为妇科医生必备技能。腹腔镜手术虽然创伤小、出血少、恢复快为其优点，但由于暴露视野局限、缺失用手触摸感及需要技术培训，因此会增加手术损伤的危险性，尤其在开展腹腔镜手术的初期发生率较开腹手术明显升高。我们想请您谈一谈，在使用腹腔镜行子宫切除术时影响并发症发生的因素都有哪些？我们应如何避免并发症的发生？

李留霞教授：腹腔镜子宫切除术是目前妇科最常用的手术方式,适合绝大多数病人的手术治疗。比如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫颈高级别病变以及早期子宫内膜癌、早期卵巢癌等均需进行子宫切除以达到治疗目的疾病。腹腔镜下子宫切除手术已经非常成熟，相对并发症较少，但不能完全避免并发症的发生。造成并发症发生的因素有以下几种：盆腔重度粘连。如病人以前发生过盆腔炎症，或比较常见的盆腔子宫内膜异位症，尤其深部的浸润性子宫内膜异位症（简称DIE），这种情况下容易发生周围脏器损伤。另外较常见的情况还有剖宫产术后，尤其是两次甚至三次剖宫产术后，膀胱、子宫和宫颈局部粘连非常致密、严重，这类患者在手术分离的过程中容易发生膀胱损伤。如果子宫肌瘤较大，盆腔视野狭窄，术者看不清的情况下，也容易发生并发症。

如何避免并发症的发生，首先应有熟练的腔镜操作技术和技巧。对于比较复杂情况，如严重盆腔粘连或多次剖宫产病史，如果腔镜手术技术不熟练，建议进行开腹手术。在分离粘连的过程中，要分清解剖。遇到解剖不清楚的地方，从容易着手的地方开始，从简到难。致密粘连的部位，尽量不用带电的器械，用冷冰器如剪刀进行分离，则可避免热辐射对输尿管、膀胱及肠管的损伤。进行一般子宫切除及附件时，容易损伤输尿管的部位一是在处理骨盆漏斗韧带时，应紧贴卵巢进行电凝和剪断；二是处理子宫血管时，局部与输尿管的关系比较密切。因普通的子宫切除术不游离输尿管，不能明显的显露尿管，局部距离只有1-2公分，切除子宫血管时要特别小心，要在举宫杯沿的内侧或上方进行电凝和切断，此操作可有效的预防输尿管的损伤。有剖宫产病史的患者，在分离膀胱时，如果局部粘连严重，应先从膀胱侧边开始分离，找到膀胱外侧的界限，再逐渐向中间分离，这样做绝大部分手术能够成功，也可避免膀胱损伤。

2、中国妇产科在线：腹腔镜手术几乎已涉及妇科的所有领域，也积累了丰富的临床经验，由于腹腔镜手术是在密闭的腹腔内通过各种手术器械来完成，局限性较大，因此，必须严格掌握手术适应证。我们想请您谈一谈子宫切除术的指证都有哪些？腹腔镜下子宫切除术的优势是什么？

李留霞教授： 目前腹腔镜下子宫切除术的指证非常广泛，最常见的是子宫肌瘤的子宫切除术。以往，当子宫增大到妊娠三个月大小，大家都认为不再适合进行腹腔镜手术，但随着腔镜技术的发展以及器械的改进，目前子宫增大到妊娠4个月以下大小，仍可通过腹腔镜来切除子宫。子宫腺肌病、子宫内膜不典型增生，宫颈高级别病变没有生育要求者，卵巢癌的分期手术，早期子宫内膜癌治疗时都需要切除子宫。总而言之，腹腔镜下子宫切除术是目前妇科最常用的，也是应用最多的手术方式，其优势主要在于微创。腹腔镜手术只是在腹部打几个0.5公分的小孔则可进行手术，并且腹腔镜下视野放大，血管显露清晰，术中基本可以做到无血手术，创伤小，恢复快。患者一般术后第二天就可以下床活动，并可以正常进食，一般术后三天可以出院。

3、中国妇产科在线：腹腔镜下全子宫切除术是妇科医生的基本术式，但却又是最易损伤输尿管的手术。我们想请您谈一谈该术式关键的处理之处在哪里？一个成熟的内镜医生必定会将每一个无论是成功或失败的手术都加以总结，吸取教训，积累经验。能否分享一下您的手术技巧？

李留霞教授：腹腔镜下子宫切除术，最关键的手术技巧和避免损失输尿管的位点，在于处理子宫血管，这也是此手术最主要的步骤。无论子宫多大，只要能把血管断掉，手术则基本上完成了三分之二，接下来的手术就比较简单。在进行子宫动脉切除时，要分离剪开阔韧带前后叶腹膜，分离阔韧带内的疏松结缔组织，尽可能裸露子宫血管。在处理子宫血管时，一只手尽量用钳子在举宫杯上沿位置钳夹子宫血管，因为子宫血管是动脉和静脉一束血管，钳夹后可夹闭阻断血流，便于电凝闭合血管。在切断时也可以预防术中出血并起到定位作用。同时钳子相当于防火墙，可阻止电凝的热量向钳子下方或外周组织的热辐射，避免损伤输尿管。

4、中国妇产科在线：您在本次会议中分享了腹腔镜子宫切除术盆底缝合体会，我们想请您谈一谈，盆底缝合适用于哪些手术？

李留霞教授：盆底缝合适用于绝大部分全子宫切除术、次广泛子宫切除术及广泛子宫切除术。只要没有手术史或盆腔严重粘连，前后腹膜没有明显缺损，都可以在术后把前后腹膜和阴道断段以及子宫韧带断段缝合起来。这样可以恢复盆底腹膜的光滑性，预防术后肠管或其他脏器的粘连。在缝合过程中，把阴道顶端和圆韧带断段或骶韧带断段缝合起来，一方面可以把阴道顶端向上提拉，延长术后阴道的长度。缝合阴道顶端和韧带断端，可以起到固定阴道顶端的作用，预防术后阴道顶端或阴道壁的脱垂，同时加固了盆底的支撑作用，可以预防术后阴道脱垂的发生。通过近几年的临床实践和总结分析，这种缝合方法能够不同程度延长术后患者的阴道深度，预防阴道壁或阴道顶端脱垂，能够改善患者术后性生活质量。方法简单易行，不增加创伤，不增加费用与材料，值得推广应用。