朱颖军教授专访：子宫内膜异位症的诊治及长期管理

【 编者按】子宫内膜异位症是女性生殖健康的一大杀手，严重影响妇女的生殖健康和生活质量。子宫内膜异位症常见于生育年龄妇女，发病年龄多在24～45岁，典型症状为慢性盆腔痛、不孕、盆腔包块。中国妇产科在线在2017北京妇科微创高峰论坛上采访到天津市中心妇产科医院普妇科科主任朱颖军教授，对“精准医学”时代下子宫内膜异位症的诊治理念、腹腔镜治疗子宫内膜异位症的技巧和注意事项、生育力保护、子宫内膜异位症的长期管理等相关问题做了详细的讲解。

【专家简介】朱颖军，女，医学博士，主任医师，天津市中心妇产科医院普妇科科主任、天津医科大学硕士生导师，《国际妇产科杂志》编委。天津医学会妇科内镜分会主任委员，京津冀妇科内镜协同发展促进会天津主任委员，中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专业委员会委员，中国医药教育协会妇科专业委员会常委，中国优生科学协会妇儿临床分会委员，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会常委，天津市康复医学会盆底专业委员副主任委员等多个学术任职。在国内外学术期刊发表论文50余篇，完成天津市科委课题及卫生局课题多项，其中2项获天津市科技进步三等奖。

1、中国妇产科在线：朱教授您好，感谢您接受我们的采访。近年来，大家对精准医学的研究不断深入，很多疾病的诊治都发生了改变，您能为我们谈下精准医学对当前子宫内膜异位症的诊治有无影响？与较前相比，其诊治理念有怎样的变化？

朱教授：子宫内膜异位症是生育年龄妇女常见病，发病率约占育龄女性的15%，其发病机制目前尚不明确，著名的有Sampson学说，郎景和院士提出的在位子宫内膜决定论学说等。子宫内膜异位症的治疗首选手术，随着腹腔镜手术的开展，微创诊治技术日益娴熟，为众多内异症患者带来福音。对于初治的患者首选腹腔镜手术，提高患者生活质量，解决生育要求，是妇产科医生努力的目标。术后的长期的药物治疗及管理尤为重要，同时应对患者进行生活、心理指导。内异症术后给予可GnRH-a治疗，对于有生育要求的患者，应尽早完成生育，包括自然受孕或到生殖中心进行辅助生殖助孕；对于无妊娠要求的患者，可选择予曼月乐环、口服避孕药或地诺孕素治疗等。精准医学是新型医学概念与医疗模式，通过基因组、蛋白质组学等前沿技术，对大样本人群及特定疾病进行分析与鉴定，精确寻找到疾病的原因及治疗靶点，实现疾病和特定患者的个体化精准治疗。其在肿瘤诊疗方面已取得了显著的成绩，我们将子宫内膜异位症称为“良性癌”，就是因其行为方式与肿瘤类似，具有转移和复发的特点，针对血管生成治疗子宫内膜异位症是目前研究的热点，不过对于子宫内膜异位症的临床治疗仍然任重而道远。

2、中国妇产科在线：您在妇科宫腹腔镜诊治方面经验丰富，请您谈下腹腔镜子宫内膜异位症手术的技巧和注意事项？

—朱教授：子宫内膜异位症的治疗需个体化、长期管理。目前腹腔镜手术是子宫内膜异位症治疗的首选，手术效果与术者的手术技巧和理念，以及患者的病情密不可分。术者的手术技巧、团队、整体医院的诊治水平，是实现初治最根本的保证。对于子宫内膜异位症的腔腹镜手术治疗，我们更加注重保护生育力，改善生育，提高生活质量，手术强调恢复解剖，尽可能松解粘连，彻底去除可见病灶，术后给予防粘连治疗。对于年轻患者应尽可能保护卵巢功能，术后予以GnRHa类药物治疗，并强调术后整体管理及综合治疗，预防复发。如卵巢巧囊的腹腔镜手术剥离，如解剖层次正确，则创面出血较少，减少电凝止血，减少能量器械的热损伤，另外熟练的卵巢缝合技术，也可以避免电凝对卵巢的热损伤。对于有生育要求的卵巢巧囊患者，术前应评估卵巢储备功能，如储备功能良好，可先行手术治疗，如卵巢储备功能不良，应IVF中心咨询后决定治疗方案。

3 、中国妇产科在线：近年来，妇科肿瘤疾病的治疗提倡生育力保护，然而，在巧克力囊肿的手术治疗过程中，进行手术时，双极、单极、缝合时都会对卵巢造成不同方面的影响，您对内异症患者在腹腔镜手术时的生育力方面有何建议？

朱教授：育龄妇女的内异症发生率约15%，不孕症妇女中高达40%～50%，对于有生育要求、有手术指证的巧克力囊肿患者，无论单侧还是双侧（双侧问题更加严重），均需进行术前卵巢储备功能和生育力的评估，若检测结果不乐观，建议先取卵进行卵子冷冻或胚胎冷冻，再实施腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术。若卵巢巧克力囊肿较小的不孕患者，可先行IVF助孕，妊娠分娩后，再采取相应的治疗措施。生殖中心的参与，也使患者的生育力得到更充分评估和保护。腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中应按解剖层次进行剥除，剥除层次好出血就相对少，缝合、电凝时损伤的几率也小。剥除时尽量轻柔，尤其在卵巢门附近，剥除时避免粗暴动作，尽量减少卵巢组织的撕扯、撕破。不盲目裁减，保留卵巢固有的正常组织。不主张单极电凝。卵巢创面使用生理盐水冲洗，点状精准的双极电凝也是不错的办法，对卵巢的破坏并不大。对于大卵巢囊肿剥除后的卵巢皮质选择缝合较佳，使用可吸收的细线，重塑卵巢，若使用的缝线较粗，可出现炎性排异反应，对卵巢功能造成损伤。缝合时注意不留有死腔，若有残腔，将易形成血肿，从而继发感染。此外，术者要勤加练习缝合技术，做到操作娴熟，缝合方式与开腹一致。

总之，对于大囊肿、出血较多、接近卵巢门，应以缝合为主。而小囊肿、出血不多，则以精准点状止血，双极电凝点状止血效果亦佳。

4、中国妇产科在线：刚刚您谈到子宫内膜异位症的长期管理问题，请您谈下子宫内膜异位症长期管理的必要性？以及您在这方面的管理经验？

朱教授：子宫内膜异位症的术后复发率较高，达30%-35%。发病年龄越早，绝经的时间越晚，复发的机率会更高，且一旦复发，再次手术的难度、患者的痛苦及心理承受力也随之增加。子宫内膜异位症发病机制不明，较难预防，需进行长期的管理与指导，预防复发尤为重要。目前指南推荐，有生育要求的患者，术后可尽早受孕，甚至不需用其他干预措施直接自然妊娠。术后GnRH治疗停止后卵巢功能即可恢复，可以准备受孕。对于重症患者，术后应与生殖中心医生一起制定GnRH方案，或转至生殖中心进行IVF。对于暂时无生育要求的患者，建议口服短效避孕药或应用地诺孕素避孕或宫内放置曼月乐，预防复发。随着二胎政策放开，我们建议子宫内膜异位症患者应尽早结婚、早生育。对于无生育要求的子宫内膜异位症患者，完成标准GnRH治疗后，一般建议术后选择口服避孕药、宫内放置曼月乐或地诺孕素预防复发。临床研究已经证实长期的激素类药物干预，有益于预防子宫内膜异位症复发。虽然医生的建议可使患者获益，但最终选择权仍在于患者本人。