癌症患者血栓栓塞风险会加倍！
编译：Ryy 来源：肿瘤资讯
根据美国人口研究数据，癌症患者在确诊后的最初6个月，动脉血栓栓塞风险会显著增加，对于肺癌患者血栓事件增加更为明显。肿瘤医生应该加强对血栓栓塞的关注，心脑血管医生在评估患者血栓风险时也应该考虑到癌症的影响。
背景
癌症患者需要面对很多并发症的患病风险，尤其是静脉血栓栓塞，其发病风险会增高7倍，影响大约20%的癌症患者。风险增高的原因包括频繁制动、侵入性操作、凝血功能、血小板及内皮功能的改变。尽管对凝血功能的改变及静脉血栓栓塞风险非常了解，癌症并没有被证实是动脉血栓栓塞（ATE）的独立危险因素，因此癌症患者并不常规进行心肌梗死及脑卒中的预防性治疗。
缺血性心脏病及脑卒中是致死、致残性疾病。临床上癌症患者常会发生ATE。但基于人口数据的关于癌症与ATE的相关性研究尚缺乏，癌症分期对ATE风险的影响也不明确。本研究基于人口学数据评价常见实体瘤及血液系统肿瘤患者心肌梗死及缺血性脑卒中的风险。
方法
检索2002年－2012年SEER数据库。癌症患者包括66岁以上原发性乳腺癌、肺癌、前列腺癌、结直肠癌、胆囊癌、胰腺癌及胃癌、非霍奇金淋巴瘤患者。数据库中非癌症患者根据年龄、性别、种族筛选作为配对对照。ATE定义为心肌梗塞或缺血性脑卒中。采用竞争风险的生存统计计算累积发病率。Cox比例风险分析进行比较。主要研究终点为确诊6个月时，ATE累积发生率。
结果
病例特点
共配对279，719对研究对象，平均年龄74岁（70-80岁），男性占48%，4期癌症患者18%。平均随访时间癌症组2.8年（0.9-5.8年），对照组5.0年（2.7-7.6年）。
主要研究终点
6个月时ATE累积发生率，癌症患者组为4.7%（95% CI：4.6%－4.8%），对照组2.2% (95% CI: 2.1% － 2.2%)，两组具有统计学差异（HR: 2.2; 95% CI: 2.1 2.3; p < 0.001）。不同类型的癌症风险存在差异，确诊时为晚期的患者风险更高。肺癌患者ATE发生率最高，累积发生率8.3%（95% CI: 8.0% - 8.5%），对照组仅为2.4% (95% CI: 2.3% －2.5%)，两组具有统计学差异（p < 0.001）。非霍奇金淋巴瘤患者（该研究中唯一的血液系统肿瘤）ATE累积发生率5.4% (95% CI: 5.1% － 5.8%) ，对照组为 2.2% (95% CI: 2.0% －2.4%)，两组具有统计学差异（p < 0.001）。风险会随着时间的推移而减弱直至1年时。
次要研究终点
由于研究人群年龄偏大，缺血性脑卒中比心肌梗死发生率更高，但是心肌梗死的HR却高于脑卒中（图1）。6个月时心肌梗死累积发生率，癌症患者组2.0% (95% CI: 1.9% － 2.0%)，对照组0.7% (95% CI: 0.6－ 0.7%)，两组具有统计学差异（HR: 2.9; 95% CI: 2.8 －3.1; p < 0.001）。6个月时缺血性脑卒中累积发生率，癌症患者组3.0% (95% CI: 2.9% － 3.1%)，对照组1.6% (95% CI: 1.6%－1.7%)，两组具有统计学差异（HR: 1.9; 95% CI: 1.8 － 2.0; p < 0.001）。所有癌症类型中，肺癌患者心肌梗死（3.2%; 95% CI: 3.0% －3.3%）及脑卒中（5.6%; 95% CI: 5.4% － 5.7%）累积发生率最高。两种疾病发生风险会随着时间的推移而减弱，但心肌梗死的风险持续时间更长，1年后很多类型的癌症患者发生心肌梗死的风险仍然很高。
疾病分期的影响
ATE发生的相对风险随着疾病分期的增加而稳步增加，尤其是对于3、4期的患者；0或1期的患者仍然被证实存在ATE增高风险。6个月时，1期癌症患者ATE累积发生率1.6 (95% CI: 1.5－ 1.7)，4期患者为3.6 (95% CI: 3.3 － 3.8)。单独分析心肌梗死和缺血性脑卒中，结果与总体数据一致。
死亡率分析
癌症患者组平均生存期5.2年，对照组NR（尚未达到）。癌症患者ATE的发生与死亡率增加相关（HR: 4.0; 95% CI: 4.0 － 4.1）。调整所有配对因素（HR: 3.5; 95% CI: 3.4 －3.5）及癌症分期后（HR: 3.1; 95% CI: 3.0 3.1），仍然具有相关性。发生ATE后30天病死率，癌症患者组17.6%（95% CI: 17.3% － 18.0%），对照组11.6% (95% CI: 11.3% 11.9%)，两组具有统计学差异（p < 0.001）。
敏感性分析
根据心血管风险因素配对研究人群后，共117，574对参与者配对，占总体研究队列的42%。癌症与ATE的相关性不变。6个月时，这部分人群中癌症患者ATE累积发生率3.9% (95% CI: 3.7% to 4.0%)，对照组1.6% (95% CI: 1.5% to 1.7%)，两组具有统计学差异（HR: 2.5; 95% CI: 2.3 to 2.6; p < 0.001）。
结论
癌症患者确诊后短期内动脉血栓栓塞事件风险增加。
研究者评述：该研究共包含275000多对癌症及非癌症配对研究对象，发现癌症患者缺血性脑卒中及/或心肌梗死的发生率是非癌症患者的2倍，在确诊1年后这种风险差异消失。
对于癌症患者血栓栓塞风险增高的可能原因有很多解释，包括吸烟、年龄、肥胖、确诊时分期以及癌症患者本身处于高凝状态等。单一因素的解释非常困难，癌症并不是一种单一性疾病，而是包括很多具有不同病理生理变化的多种疾病状态的组合。
研究的第一作者Babak B Navi医生(纽约威尔康奈尔医学院)指出，不仅癌症组织影响凝血系统，不同癌症类型的治疗方式也具有一定影响。“我们已经了解到一些癌症治疗方式会增加心脏病及中风的风险，不同癌症类型的不同治疗方式可以反应出这一点。”他说。因此，他认为虽然研究结果表明癌症患者应该监测动脉血栓栓塞性事件，“但现在对所有癌症患者处方血液稀释药物或降胆固醇药物还为时尚早。”“这只是明确如何降低这些患者动脉血栓栓塞的第一步，我们现在已经清楚的知道高风险的存在。需要进一步的临床研究来探索癌症患者易于形成血栓、出血的原因以及化疗对于出血风险的影响。如何平衡血液稀释性药物的获益与风险必须通过临床试验证实，目前有一些这样的试验正在进行中，但大部分为早期研究，在未来几年，希望可以明确如何治疗这类患者。”
小编点评：
研究通过SEER数据库大数据评价了癌症与ATE的相关性，结果明确了癌症患者在确诊后6个月内ATE发生风险增加，ATE发生后30天内病死率高于非癌症患者，这种风险的增加在1年内会随着时间的推移逐渐减弱。该结论提示肿瘤医生应该关注癌症患者ATE的发生风险。患者确诊肿瘤后，我们主要关注癌症相关的诊疗，而对于ATE的评估尤其时高龄、晚期癌症患者，并不在临床常规诊疗范围，导致ATE一旦发生，病死率极高。
该研究为回顾性配对研究，研究本身存在一定缺陷，而且研究人群年龄偏大，人群本身存在ATE高危因素。就像研究者自己所说，该研究仅仅是第一步，希望引起肿瘤医生对癌症患者ATE的重视，加强肿瘤医生与心脑血管医生的联系。但目前证据不足以说明可以针对ATE预防性用药，尚须进一步随机对照研究数据权衡药物治疗的风险与获益。
参考文献
Risk of Arterial Thromboembolism in Patients With Cancer. Doi:10.1016/j.jacc.2017.06.047