气管肿瘤手术病人麻醉处理
梁庆伟，解放军306医院，麻醉科
原发性气管肿瘤tracheal carcinoma 早期无特征性表现，胸片检查不易发现病灶，常常被误诊、漏诊。晚期当肿瘤堵塞管腔75%时才出现症状，发现时多已形成较明显的气道阻塞表现。病人在诊断的时候已经表现有不同程度的呼吸困难症状。气管肿瘤患者手术治疗麻醉处理anesthesia management关键在于既要维持良好的通气功能，又要保证手术正常进行，麻醉管理有一定特殊性，因此对此类病人的麻醉应注意以下方面：
术前准备
充分了解手术方案；进行纤支镜检查，了解病变部位、性质、瘤体阻塞气管的程度，呼吸困难加重时的体位；改善全身状况，改善患者通气状况；训练患者在头颈前屈位做有效的咳嗽和排痰，练习深呼吸和腹式呼吸。术前30min足量应用抗胆碱药，慎用镇静药，以便最大限度发挥患者自主呼吸功能。入室后常规吸氧、开放中心静脉、左桡动脉穿刺置管、心电图、血压、无创脉氧饱和度、血气分析。
术中通气方式
气管手术麻醉的关键在于气道的管理，必须确保气道通畅、氧合良好，同时还需为手术提供开阔的术野，避免影响手术的操作，所以大气管手术麻醉通气方式的选择就显得特别重要。以下总结几种术中通气方式：①经口气管插管，清醒状态下表面麻醉，通过纤支镜引导，将较细气管导管越过肿瘤后，快速诱导麻醉，控制呼吸。②经口及气管切开联合通气，此方法需考虑气管肿瘤生长的部位。近端气管肿瘤，需要颈部切口或联合胸部正中切口。若肿瘤较大，术前已有明显呼吸困难，可在肿瘤下方局麻行气管切开。若呼吸困难不明显，可保留自主呼吸，充分表麻，经纤支镜引导将气管导管固定于肿瘤上方约0.5～1.0cm处，然后控制呼吸，麻醉诱导。暴露并切开病变远端气管后，由术者插入另一根无菌气管导管，接麻醉机通气。当病变部位切除并将气管后壁缝合后，拔除远端气管导管，将原经口气管导管送过吻合口，改此途径通气，继续完成缝合。中下段气管肿瘤常采用右侧开胸入路，若气管隆突据病变部位足够长，可同近端肿瘤处理方式相同，若气管隆突与病变间没有足够距离，或为隆突处肿瘤，可将气管导管置于肿瘤之上，控制呼吸，全麻维持。开胸后切开一侧支气管，行支气管单肺通气。切除病变后，使对侧主支气管与气管端端吻合，再将原经口气管导管插入对侧支气管行机械通气，并拔除支气管导管。
该侧支气管与气管壁造口行端侧吻合后，将气管导管退至吻合口近端，加压试验检查吻合口是否漏气。另一种方法是在切断的两侧支气管分别插管用两台麻醉机进行通气，缝合后壁时双肺分别通气，缝合前壁时可越过原经口气管导管进行。此法目前应用最普遍，但在气管插管或切开过程中，随时可能发生呼吸道突然梗阻，可在局麻下暴露好股动、静脉，做好体外循环准备。③高频喷射通气，呼吸频率>60次／min，潮气量<150ml，吸气时间约在0.001～0.1s，一般呼吸频率100次／min。它能使呼吸道无效腔减少，使肺通气灌注比值达到最佳状态。高频通气潜在危险是通气为开放系统，可致气胸、纵隔气肿。④体外循环，气管高度梗阻，呼吸极度困难，不能行气管插管或气管切开，建立CPB是达到麻醉、肿瘤切除、呼吸道重建的唯一选择。可在局麻下行股动、静脉插管建立部分CPB，改善患者的呼吸困难，纠正缺氧和高碳酸状态。可行CPB全身降温，控制鼻咽温度于31～33℃，使机体代谢减慢，减少机体氧耗，保证麻醉和手术的安全成功，挽救患者的生命。CPB下虽然能确保术中有效气体交换，但对人体有一定的不良影响，所以应当尽快经气管进行气体交换，缩短CPB时间。术后及时补充鱼精蛋白或钙剂，必要时应输血小板、纤维蛋白原、冷沉淀等。
术中加强呼吸管理
气道内操作，血液和分泌物易堵塞气管导管，故应间断手法控制呼吸，了解呼吸阻力，吸引气道分泌物，以保证充分氧供。术中密切与术者进行沟通气管导管的情况，连续监测脉氧饱和度、呼气末二氧化碳及动脉血气分析。
术后管理
由于手术室抢救设施齐全，气管导管最好在手术室拔除，本研究50%病人完全清醒后在手术室拔除气管导管。拔管后气道通畅，病情稳定后应送入ICU继续严密观察。患者应保持头俯屈的体位减轻吻合口张力，面罩吸入湿化的高浓度氧气。术后需保留气管导管的患者应注意气管导管的套囊不应放置于吻合口水平且套囊压不应过大。术后行呼吸支持正压不宜过大，并充分镇静，避免咳嗽，以免吻合口漏气及影响气管吻合口的愈合。需要长时间呼吸支持的患者可考虑气管切开。