外科医生王炜的手记：压力下的责任和快乐
王炜 广东省第二中医院外二科主任医师
本文来源：“外科医生王博士”新浪微博，作者：王炜
一、因为信任，才有相托！
才女金博士带病人进来的时候，我吓了一跳。马先生看上去非常消瘦，面上没有光泽，整个人显得非常倦怠和萎靡。给人的第一印象就是得了大病。不过当我掀起衣服给病人进行腹部检查时，我还是吃了一惊：腹部广泛隆起，巨大的肿瘤使得他的腹部犹如一个即将分娩的孕妇！
一个多月来，病人的肚子越来越大，腹胀也越来越明显，走路变得越来越沉重，非常容易疲劳。我看了他在某肿瘤医院做的CT，肿瘤太大了，30cm的巨大肿瘤从上到下占据了整个腹腔和盆腔！肠系膜上血管被包绕，CT上的影像学结果让人很不乐观。不过，你不得不惊叹生命的神奇，患者居然没有肠梗阻和静脉回流障碍的症状！
因为信任，才有相托！我看着金博士对她说：“看片子手术应该还可以做，切下来的可能性还是很大的。但是手术风险和难度都不会小。”
二、术前与病人家属耐心沟通
4月10日上午，病人收入住院部。刚刚收入病房后，家属就显得非常着急，他们总是在问：“王医生，我们什么时候能做手术？”
绝大多数家属都会如此！他们会以为一旦住进医院，就可以马上手术，因此常常表现的比较急躁，这种情况在需要做长时间术前准备的患者身上尤其严重。
他们不知道一台手术的实施，在手术前要经过病变的准确定位和诊断，详细全面的各个系统的排查 ，心肺肝肾功能的评估，营养状况的评估，麻醉的耐受和风险评估，还有手术前的讨论，手术中风险和意外的预测以及解决办法，手术后可能出现的各种并发症以及处理预案……
手术前要做的东西太多了，这都需要时间！
我耐心的告诉他的家属，我们需要准确和完整的手术前评估之后才能确定手术时间！其实，每当病人住院以后，医生往往比病人还着急，因为几乎所有的医院都会对临床科室有住院时间的考核指标 。
但是，手术前的准备工作又是绝对不可以省却的重要内容！这就需要耐心的解释工作，它会缓解患者以及家属的困惑和焦虑，从而积极的配合手术前的各项工作。
三、面对病人体内的巨大肿瘤，我们敢于承担
4月13日上午，本院的CT结果出来了：前腹腔区见巨大多房囊性病变，范围广泛，延伸至盆腔上区，大小约23×18×30cm，病变内以液性低密度为主…… 病变内可见多发分隔，分隔厚度较均匀，局部分隔可见钙化，病变中腹部区较紊乱，间隔较模糊，增强扫描病变分隔及边缘可见强化，病变内未见强化；病变周边脏器不同程度受压、推移，以小肠推压较显著，病变内可见门静脉及肠系膜动静脉穿行。
肝脏受压、变扁，稍移位…… 胰腺受压、变形，体部及尾部受压为著…… 脾脏轻度受压、变形…… 双肾稍受压、变形，…… 所显肠管明显受压、推移……
影像学提示：前腹腔-盆腔巨大多发囊性占位，考虑假性粘液瘤。
仔细看过片子以后，我在内心暗自思忖：肿瘤确实太大了！良性肿瘤已发生癌变的可能性还是蛮大的，这个手术的风险和难度在手术中存在着很大的不可预知性！
现代医学突飞猛进，但当今医学解决不了所有问题。随着医学的进步，患者对临床医学的期望值正在变得越来越高，一旦达不到患者的期望值，医疗纠纷就产生了。
这也是近年来大大小小的医患纠纷越来越多的原因之一。也因此造成医生们的压力越来越大，胆子越变越小，做高风险手术的医生也越来越少！ “首先保护好自己！”的意识正在越来越多的深入临床医生的大脑。
然而，敢于挑战、敢于承担依然是一个外科医生最难能可贵的精神！
四、手术前与家属再进一步沟通，已达成医患共识
不过，我还是担心的，因为临床上常常就是这么奇怪：越是熟人，往往越容易出问题，而且常常是大问题。
因此，必须考虑到手术中和手术后所有可能出现的问题！
4月15日，在完善了手术前的所有检查之后，全科做了一次手术前讨论。讨论之后，我和患者家属做了一次真诚、理性、客观的交谈，最终达成了我们的医患共识：手术是不可以避免的，手术的风险充满变数和不可预知性，但是不做，患者将无路可走！
五、改善患者营养吸收状况
由于肿瘤太大，患者全身营养状况极差，入院以后我们便在术前给予充分的肠外营养支持和电解质纠正，以保证手术中的耐受和手术后的顺利康复。
经过一周的TPN和电解质的纠正，患者的一般情况和营养状况已经得到很大的改善，达到了手术前要求。手术定在4月18日上午9点半。
六、团队确定手术风险处理预案
4月17日下午，全科又再次做了一次术前讨论。
讨论的主题主要围绕在手术中可能遇到的风险和处理预案。经过自由的讨论，我们确定了下面几个方面的内容：
1. 肿瘤巨大，腹腔粘连严重，尤其是肾静脉和腔静脉均受到不同程度的挤压，可能产生致密的粘连和新生血管。因此，在搬动肿瘤之前尽可能处理掉所有可直视下的粘连和血管。
2. 暴露手术视野时，切忌粗暴生硬的搬动肿瘤，要不折不扣的做到轻柔和干净，以防撕裂大血管造成大出血。
3. 肿瘤的游离要遵循“先易后难，由浅入深，必要时化整为零”的原则。
4. 由于肠系膜血管穿行于肿瘤当中，肿瘤又太大，可能严重影响该区域的手术视野，需要时可先残留部分肿瘤组织，移除肿瘤后再行血管表面残留的组织清除，以避免出现不可控制的肠系膜血管大出血。
5. 请麻醉科密切配合，及时处理因巨大肿瘤突然从腹腔内移出可能出现的血压急剧恶性下降，甚至呼吸心跳停止！
七、睡前，不断思考如何规避手术的风险
4月17日晚上。吃过晚饭，先跟麻醉科李有武主任打了电话，李主任电话里说：“明天的手术麻醉风险非常大，但没有办法，也只能做手术了，我们鼎立支持，会派最好的医生麻醉，全力配合你们！” 这让我们安心了很多。
饭后，儿子非要我陪他玩暴裂飞车，我同他讲：“爸爸明天有台比较大的手术，要早点休息，休息好了才能够做好手术。”小家伙还是听话的。
晚上睡觉的时候，由于习惯的原因，大的手术我都会再次在床上预演手术中可能出现的意外情况， 并思考解决的方案。
之后安心睡觉，手术前必须一觉天明。
八、手术前的充分准备
4月18日上午，早八点，交班、查房。
8点30分，通知护士送病人进手术室，再次把患者家属叫到办公室，重复确认已经签署的手术同意书。
9点00分，进手术室，李主任和紫红护士长已经在忙碌着了，麻醉手术科的4个医生和护士正在为病人进行着各种准备。
9点25分，包括李主任、紫红护士长、麻醉医生、巡回护士、上台护士在内的8名医护人员准备妥当，手术开始。
九、手术相当成功，历时5个多小时，切除比盆大的肿瘤！
一条从剑突到耻骨联合的大口子从上到下被切开，一层一层的组织被切开，直到进入腹腔。
肿瘤确实太大了！整固腹腔你看不到别的，只有肿瘤！根本找不到可以下手的间隙！
肿瘤比CT看到的要大，形态不规则的占满整个腹腔及盆腔，腹腔内脏器如肝脏、脾、胃、小肠等均受到不同程度挤压，粘连严重，肿瘤来源于后腹膜，胰腺被严严实实的压在下边，横结肠和小肠推向盆腔。
外科医生的伟大就在于他们在手术中的全神贯注的和心无旁骛的忘我精神！
我们按照手术前预定的“先易后难、由浅入深、必要时化整为零”的手术方案，小心、仔细、谨慎的一边分离，一边揣摩下和试探一步的入路，走走停停，停停走走，每一步都困难重重，每一步都是血的经历 ！手术历时5个小时35分钟，16点整，肿瘤被顺利切除。
当我端着比盆还大的肿瘤拿给焦急地等在手术室外的家属看时，家属们被惊得目瞪口呆！
回到手术室，和这个庞大的家伙照了张相，微信发给了金博士，请她放心……
十、当外科医生真好
回到病房，身体顿时感到疲劳，内心却是异常的满足和轻松：外科医生真好，成就感真好。
也是应了主席的两句诗：乱云飞渡仍从容，无限风光在险峰。
术后病理结果：管状脉管瘤瘤，良性！患者现在恢复了以前的正常人生活，他很开心，默默的祝福他！
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