美国预防服务工作组：对无症状人员进行甲状腺癌筛查导致的危害超过获益

编译：坎日 来源：肿瘤资讯

本文通过对甲状腺癌发病率及死亡率差异性变化的分析和形成该现象的原因进行回顾，探讨了该现象出现并普遍化的外在动力，以及对医学实践和广大患者身体健康的巨大影响，强调学术独立及经济独立的重要性。

美国预防服务工作组（USPSTF）对甲状腺癌筛查的评级为D，反对对甲状腺进行筛查。他们比较肯定的认为，对无症状人员进行甲状腺癌筛查导致的危害超过获益。即使考虑病理学及医疗保健流行病学等因素，也应该很容易做出这种决定。

然而，在第二次世界大战尾声时，甲状腺癌筛查风光无限

第二次世界大战尾声时，芝加哥外科医师小组发布了一个令世人震惊的报告：17%的非毒性甲状腺结节中存在甲状腺癌。外科医师们总结认为：该发现使得这种看起来无害的病变变得急切需要手术治疗。几个月以后，纽约外科医生们报告认为，明显是良性的甲状腺结节及看起来无害的乳腺包块有相似的癌症发病率。他们总结认为，如同对乳腺包块进行活检一样，对甲状腺包块行甲状腺切除也是合理的。

1947年后，甲状腺癌筛查遭受围剿

1947年，波士顿病理学家提出了甲状腺癌的诊断标准及其在病理学家间的差异的问题，作为对这种普遍存在的有关甲状腺结节的推论的回应。他认为：癌症诊断的最终标准是，这种疾病必然会导致患者死亡。他进一步强调甲状腺癌罕有导致死亡。

甲状腺癌这种高发病率、低死亡率的错位模式，到1985年时表现更为明显。芬兰病理学家报告，他们在101例尸检中对甲状腺进行了系统性切片发现，其中36%存在乳头状甲状腺癌，大多数很小。考虑到他们发现的小病灶癌症的人数及漏诊的患者，研究者推断，如果检查足够细致，几乎每个人都可能发现甲状腺癌的证据。他们总结认为：甲状腺小乳头状癌在芬兰非常普遍，在其他国家也可能如此，可以视作正常发现。至少从理论上讲，存在一个有相当数量的未发现的甲状腺癌患者群。

1990年代中期，甲状腺癌筛查跌宕起伏

但是，在1990年代中期之前，没有流行病学证据表明，有医学干预措施开始触动这个巨大的患者群。SEER数据资料显示，在美国，甲状腺癌发病率一直稳定，但自1990s中期开始，发病率突增3倍（见图）。而所有这些增长均系乳头状甲状腺癌所致。虽然发病率显著增加，但是甲状腺癌的死亡率却保持稳定，呈现一种过度诊断的特殊现象。

目前我们知道了这种现象，但是却很少知道为什么会发生这种现象。进行其他疾病的检查过程中对甲状腺癌的偶然发现毫无疑问增加了甲状腺癌意外发现的数量。胸部及颈部CT检查的增多是导致甲状腺癌发现增多的原因之一，还有就是颈动脉超声检查的增多也是原因之一。但有些检查具有明确的目的性，如在超声检查发现结节后，对颈部系统性的体检，则更像是一种筛查。

大约十年前，公共服务广告开始鼓励人们进行颈部检查。“生命之光基金运动”通过宣传那些在诊断出甲状腺癌之前即采取了积极措施的患者，作为推崇积极健康模式的范例。该广告使用了非常危言耸听的语言：“不论你身体如何健壮，甲状腺癌可发生于任何人，也包括你。它是美国增长最快的癌症，让你的医生检查你的颈部吧，这样可以挽救你的生命。”这场运动的主题，也是它的口号——“秘密谋杀”。

“即使你感觉良好，你也可能会死”，这成为了一条巨大的公开的健康信息，尤其导致了那些刚诊断为甲状腺癌的患者被过度治疗。在美国，仅2013年就有超过80%的人进行了甲状腺全切术，接下来这些人则需要终生采用甲状腺替代治疗；几乎一半的人接受了某种形式的放射治疗。毫无意外，“秘密谋杀”运动的团体发起人当中，是诸如制药巨头一类的公司，而这个公司是出售甲状腺放射治疗辅助药物的企业。

甲状腺癌筛查盛行的原由

但是，导致甲状腺癌筛查错的离谱的相关责任人不是美国政府，而是韩国。新世纪，很多韩国医疗服务提供机构采用超声筛查去完成政府的癌症筛查项目。十年内，甲状腺癌发病率增长了15倍。甲状腺癌成为了韩国最常见的癌症，甚至多于乳腺癌、结肠癌甚至肺癌。

对此类现象积极的被误导的反馈，常常伴随着癌症筛查---更给流行病学煽风点火：由于存在诸如升高的发病率、更有利的疾病分期、病灶范围、显著增加的5年生存率等因素，导致人们普遍存在一种迫切的需要进行筛查意念。因为筛查导致的过度诊断的危害，却被解读为医学故事里获益的幸存者，如此，就使得甲状腺癌筛查的正反馈环得到进一步强化。

这种现象没有翻转的迹象。事实上，一个推进韩国医疗旅游的网站现在还在打广告，宣传韩国为甲状腺癌的治疗圣地，兜售为“世界上甲状腺癌生存率最高的国度”。但是，正如在美国一样，韩国甲状腺癌的死亡率也保持稳定。

概括下来就是，大量过度诊断而死亡率没有改变。

然而也有人质疑USPSTF对于反对甲状腺癌筛查的推荐，尤其是近来关于乳腺癌及前列腺癌筛查的建议。经济学家们担心出现“监控者（USPSTF）最后成为了代言者”的现象。大规模筛查毫无疑问使得少数人获利了经济利益，但与此同时则是对更多大众造成的伤害。究竟甲状腺癌筛查是否为必需？对于更多的人而言，最重要的是USPSTF保持学术及经济利益的独立性，而不是制造一个新的泥潭。

参考文献

H. Gilbert Welch,Cancer Screening, Overdiagnosis, and Regulatory Capture. 2017.Volume 177. Number 7.