全身布满红斑可能是癌症表现，医生盘点：与红皮病相关的恶性肿瘤
红皮病，又称为剥脱性皮炎，是以全身弥漫性红斑和鳞屑为特征（皮疹超过全身体表面积的 90%）的一种严重疾病表现。
临床上，由银屑病、特应性皮炎和脂溢性皮炎等皮肤病进展转变的红皮病较为常见，但也可能与药物、血液系统恶性肿瘤有关。那么，与红皮病相关的恶性肿瘤有哪些呢？一嘉医课（J-Academy）准备了两则病例，并梳理相关的临床资讯和各位读者分享。
全身红斑、肺部结节的 73 岁男性
2018 年，Ampollini L 和 Rusca M 两位在《新英格兰医学杂志》上报道了一例 73 岁吸烟（40 包/年）男性病例，他因持续 3 个月的全身皮疹就医[1]。患者既往无皮肤病或药物过敏史。
体格检查可见全身弥漫性对称性红斑，手足红斑上还覆有鳞屑和脱屑，偶有瘙痒。患者最初接受局部糖皮质激素治疗，后改为口服泼尼松和抗组胺药，尽管之后又改为静脉注射糖皮质激素，但病情仍无缓解。
皮肤活检结果符合红皮病。考虑到患者的吸烟史，医生怀疑副肿瘤性红皮病，于是为患者安排了胸片检查，结果提示左肺阴影。医生进一步安排了胸部 CT 检查，后者证实患者的左上肺可见高密度不规则肺结节（图1）。
图1. 病例一 | 73 岁男性全身弥漫性对称性红斑，肺部 CT 可见不规则肺结节[1]
患者接受左肺上叶切除及淋巴结清扫术，组织学检查证实为中分化鳞状细胞癌。术后 1 个月，患者的皮疹完全消退。1 年后患者的皮疹或肿瘤无复发（图2）。
图2. 病例一 | 术后 1 个月患者的皮疹完全消退[1]
病例二：
全身红斑和乳房包块的 76 岁女性
而 2014 年，Protopsaltis I 和 Drossou A 等报道的另一例 76 岁女性[2]也有类似的情况，患者当时因隐匿起病的全身皮肤红斑，以及进行性呼吸困难于急诊就医。
患者既往体健，无湿疹或其他皮肤病病史，亦无药物或草药制剂（包括外用药物）的用药史。体格检查示全身对称性红斑，面部、躯干、上下肢伴有鳞屑和脱屑，皮温正常，未触及淋巴结肿大。
图3. 病例二 | 全身对称性红斑，面部（a）和腿部（b）有明显鳞屑和脱屑[2]
此外，肺部听诊可闻及左胸呼气相延长和呼气相喘鸣音。左乳触诊可触及外上象限有一无痛、质硬的肿物，肿物与下方组织粘连。
血液检查提示白细胞增多（34.94× 10^9/L）、血小板增多（550× 10^9/L）、贫血（Hct 34.9%）和嗜酸性粒细胞增多（3%）。C反应蛋白（27.4 mg/L）、CA15.3（97.3 U/mL）同样升高。尿素、电解质和血清IgE等其他实验室检查结果均无异常。
胸片示双肺多发高密度结节，胸部CT进一步提示多发性肺结节，符合肺转移瘤。此外，患者的左乳可见有一大小约 8.5 cm 的包块。
经乳房和皮肤活检证实为浸润性导管癌（免疫组化示 ER 呈阳性，HER-2/neu不明确）和红皮病。
图4. 病例二 | 左图：乳房活检，右图：皮肤活检[2]
患者开始接受静脉注射大剂量糖皮质激素（泼尼松龙 1mg/kg/d），5 天后病情明显改善，并被转介至肿瘤科进一步治疗。
红皮病是一种可能危及生命的急症，因此及时识别和治疗至关重要。红皮病多见于 40-60 岁之间的人群，男性比女性多见。
白细胞计数或嗜酸性粒细胞增多、贫血、血沉和 C 反应蛋白升高、电解质紊乱、低白蛋白血症、血清乳酸脱氢酶升高是红皮病的主要实验室检查异常。
红皮病的病因很多，包括继发于某些皮肤病、药物、恶性肿瘤等，部分患者病因不明（特发性）。
- 常见病因是先前存在的皮肤病恶化，其中以银屑病、湿疹更多见，在一些研究中银屑病约占红皮病病例的一半[3]。
- 其他与红皮病相关的皮肤病包括脂溢性皮炎、毛发红糠疹、获得性鱼鳞病、皮肤狼疮、疥疮、大疱性类天疱疮、叶状天疱疮和光化性角化病等[3]。
- 红皮病可能出现感染、肺炎或脓毒症、体液或电解质平衡、心力衰竭等并发症，尤其是老年患者。
与恶性肿瘤有关的红皮病大约占1%，常见于老年人[3]。文献中常有报道红皮病与血液系统恶性肿瘤、皮肤T细胞性淋巴瘤、Sézary 综合征有关。
Sézary 综合征，是一种侵袭性皮肤T细胞淋巴瘤，以红皮病、淋巴结肿大和循环中出现非典型淋巴细胞（Sézary 细胞）三联征为特征。
值得注意的是，对于特发性红皮病，应长时间密切随访和监测，必要时进行多次活检，因为这些病例中有相当一部分可能进展为皮肤T细胞淋巴瘤[4]。
除此之外，如上述两则案例中所述，内脏恶性肿瘤也可能披上红皮病这种红色外衣，即红皮病实际上可能是实体器官恶性肿瘤的副肿瘤综合征表现。
目前已知能引起红皮病的实体恶性肿瘤包括喉癌、食管癌、胃癌、甲状腺癌、肝癌、肺癌、胆囊癌、结肠癌、输卵管癌、前列腺癌、乳腺癌、肾癌、舌癌、恶性黑色素瘤等[2]。其中胃癌、食管癌、结肠癌、肝癌、前列腺癌和肺癌等与红皮病的相关性更强[3]。
红皮病可能成为内脏恶性肿瘤的首发表现，但亦可能发生在明确恶性肿瘤的诊断之前、同期或之后。
2020 年 Arandes-Marcocci J 等学者曾报道一例以红皮病为首发表现的 70 岁男性肺鳞癌患者[4]。
图5. 70岁男性肺鳞癌患者以红皮病表现起病；双侧下肢红斑和足底角化[4]
以往报道的红皮病死亡率在 4%-64%，但随着医学界对红皮病的认识加深和治疗手段的日新月异，红皮病的死亡率已经有所改善，目前该数字可能降低至 6% 以下[3]。
特发性红皮病患者可能出现难以预测的复发期和缓解期。而恶性肿瘤相关的红皮病可能更具侵袭性，其病程取决于潜在恶性肿瘤的预后和对治疗的反应。
红皮病的治疗主要包括确保代谢和血流动力学的稳定性和密切监测。除了对症治疗，患者需要多休息和适当的皮肤护理。皮肤护理主要包括温水浴、局部外抹糖皮质激素和润肤剂，亦可口服抗组胺药。继发感染时需用抗生素治疗。
此外，筛查和治疗潜在疾病是关键环节。对于恶性肿瘤相关红皮病，治疗恶性肿瘤常常才能利于红皮病的缓解。
值得一提的是，对于恶性肿瘤相关红皮病的患者，其红皮病表现不一定都需要外科手术切除肿瘤后才能消退，其他治疗手段同样可能奏效。
例如，以下是一位 5 个月红皮病史的 73 岁男性，最终诊断为小细胞肺癌，第一周期化疗后，患者的红皮病随即完全缓解[5]。
图6. 73岁男性小细胞肺癌患者 | A图为第一周期化疗前皮肤红斑，B图为第一次周期化疗后，红斑完全消失[5]
综上所述，红皮病是一个多因素作用下的复杂性皮肤病，其预后多取决于具体病因。尽管与恶性肿瘤（尤其是实体恶性肿瘤）相关的红皮病并不常见，但恶性肿瘤可能以这种皮肤副肿瘤综合征表现起病。
因此，当临床上遇到全身弥漫性红斑伴不同程度鳞屑或脱屑的患者，尤其是无皮肤病或用药史的患者，应考虑到红皮病可能是潜在恶性肿瘤披上的“红色外衣”。针对肿瘤本身的治疗，才可能让患者脱去这层“红色外衣”。
参考文献
[1] Ampollini L, Rusca M. Erythroderma and a Pulmonary Nodule. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):e41. doi: 10.1056/NEJMicm1802572. PMID: 30575466.
[2] Protopsaltis I, Drossou A, Katsantonis I, Roussos N, Manoludaki K, Arvanitis M, Papazafiropoulou A, Antonopoulos S. Breast cancer presenting as paraneoplastic erythroderma: an extremely rare case. Case Rep Med. 2014;2014:351065. doi: 10.1155/2014/351065. Epub 2014 Sep 11. PMID: 25295062; PMCID: PMC4177778.
[3] Austad SS, Athalye L. Exfoliative Dermatitis. [Updated 2020 Nov 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-
[4] Arandes-Marcocci J, Iglesias-Sancho M, Setó-Torrent N, Fernández-Figueras MT. Erythroderma as first manifestation of squamous cell lung cancer: rare case report. An Bras Dermatol. 2020 Jan-Feb;95(1):67-70. doi: 10.1016/j.abd.2019.05.004. Epub 2019 Dec 31. PMID: 31952995; PMCID: PMC7058868.
[5] Zervakis SG, Spernovasilis N, Boutakoglou E, Panagiotakis S, Thomopoulou K, Samonis G. Erythroderma as a paraneoplastic manifestation of small cell lung cancer. Curr Probl Cancer. 2020 Apr;44(2):100499. doi: 10.1016/j.currproblcancer.2019.100499. Epub 2019 Aug 30. PMID: 31493907.
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