曾剑教授：非小细胞肺癌常见的突变位点及分子靶向治疗现状梳理 | 肿瘤学术节
肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率均居恶性肿瘤首位，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌总数的 80%-85%。目前，已发现的肺癌的驱动基因已达数十种（EGFR、ALK、ROS1、HER2、MET、RET、KRAS、NTRK、BRAF 等）。针对不同驱动基因已有相关药物上市或正在研发当中。本文就非小细胞肺癌常见的突变位点及分子靶向治疗现状进行梳理。
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EGFR
EGFR 突变在亚裔、女性、腺癌、既往少量或无吸烟史等临床的患者中常见。肺腺癌患者中，大约有 15% 的白种人和 30%-50% 的东亚人拥有 EGFR 基因突变。而对于那些无吸烟史的东亚人，比例高达 50-60%。
目前，针对 EGFR 基因突变的靶向药相对较多。
一代靶向药：代表药物有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，这些药物与靶点的结合并不牢固，是可逆的。
二代靶向药：代表药物主要有阿法替尼和达克替尼，特点是与 EGFR 靶点的结合是不可逆的，永久性地锁住靶点。对于某些靶点，二代 TKI 比一代更有效，如 G719X，L861Q 和 S768I；另外二代比一代的作用靶点更为广泛，不仅可以抑制 HER1（EGFR），还可以抑制 HER2。
三代靶向药：代表药物主要有奥希替尼和阿美替尼。一、二代 EGFR-TKI 应用一段时间后，往往会发生获得性耐药，其中最主要的原因是 EGFR 基因上发生 T790M 突变，而三代药物如奥希替尼可以克服 T790M 导致的耐药。另外奥希替尼对一、二代 EGFR-TKI 的敏感位点也同样有效，并且对脑转移效果较好。
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ALK
ALK 最早在间变性大细胞淋巴瘤（ALCL) 的一个亚型中被发现，因此定名为间变性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma kinase，ALK），属于受体型蛋白酪氨酸激酶。肺癌患者 ALK 基因重组并不多见，仅占 NSCLC 的 4%-7%；它更容易出现在既往少量或无吸烟史和年轻的患者身上。
目前已经上市的 ALK-TKI 包括一代的克唑替尼；二代的塞瑞替尼、阿来替尼、布加替尼、恩沙替尼；以及三代的劳拉替尼。
克唑替尼治疗 ALK 阳性的 NSCLC 客观缓解率达 60%，无进展生存期为 8-10 个月，显著改善并延长的总生存期。克唑替尼耐药后，后续还有二代、三代的 ALK 抑制剂。最近的发现三代 ALK 抑制剂劳拉替尼耐药后，患者如果是存在 L1198F 导致的耐药，可以可以重新用回克唑替尼。对于中枢神经系统存在转移风险的患者，推荐优先使用二代药物阿来替尼、布加替尼等。目前研究显示，一线应用阿来替尼，进展后应用劳拉替尼可能会获得更长的生存时间。
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ROS1
ROS1 是 1982 年在 UR2（曼彻斯特大学肿瘤病毒 2）鸟肉瘤病毒中发现的一种具有独特致癌作用的病毒原癌基因。2007 年首次在肺腺癌患者中分离出 ROS1 重排，ROS1 阳性占 NSCLC 患者比例约为 2%-3% 左右。
ROS1 融合较多见于年轻（50 岁以下）、没有吸烟史、组织学类型属于肺腺癌的女性患者。另外，ROS1 突变具有较强的排他性，极少与 EGFR 突变同时出现 (0.5%)，很少与 KRAS 突变同时出现 (1.8%)，基本不会与 ALK 突变同时出现。
对于 ROS1 突变的转移性 NSCLC，克唑替尼、色瑞替尼都是标准一线疗法。克唑替尼的有效率高达 70～80%，中位无进展生存期为 19.2 个月，但克唑替尼无法通过血脑屏障，对于脑转移患者疗效较差。色瑞替尼对于 ROS1 突变的肺癌患者，有效率高达 62%，对于此前未接受过克唑替尼治疗的患者，中位无进展生存期为 19.3 个月，对于曾接受克唑替尼治疗、但疾病持续进展或耐药的患者，中位无进展生存期仍可达到 9.3 个月。
同时，色瑞替尼也可以通过血脑屏障包括使用克唑替尼耐药的患者。除此之外，还有一种广谱抗肿瘤靶向药-恩曲替尼，对 ROS1 阳性肺癌患者同样有效。研究显示，对于 ROS1 基因突变的 NSCLC，恩曲替尼的有效率为 77%。并且，相比克唑替尼，恩曲替尼也能够通过血脑屏障，对于发生脑转移的患者治疗总缓解率为 55.0%。
如果患者对克唑替尼、色瑞替尼都产生了耐药，美国 NCCN 指南推荐用三代的 ALK 抑制剂劳拉替尼继续治疗。当劳拉替尼也耐药时，洛普替尼可做为三线保底药品，但购药便利性仍是难题。假如无法获取洛普替尼，那么卡博替尼也可以考虑，但是要注意副作用。
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BRAF
BRAF 基因是一种重要的原癌基因，位于第 7 号染色体的长臂上（7q34），编码 B-RAF 蛋白。在 NSCLC 患者中，约有 1-3% 的患者有 BRAF 蛋白突变，但 V600E 突变类型约占整个 BRAF 突变的 50%。这些患者急需适合的治疗，因为 BRAF V600E 突变肿瘤恶性程度更高，更容易导致较差的预后结果。
BRAF 突变有三个功能类别：1 类 BRAF V600 突变不依赖 RAS，并以单体形式促进下游信号传导；BRAF 非 V600 突变分为 2 类和 3 类突变：2 类突变不依赖 RAS，并以二聚体形式促进下游信号传导；3 类突变增强了与 RAS 的结合，并作为 RAS 依赖的二聚体促进下游信号转导。
目前在 BRAF 突变的研究中，维罗菲尼对于 V600E 突变的治疗可以达到 42% 的有效率，但对于 BRAF 的非 V600E 突变治疗均无效。而达拉菲尼单药对于 V600E 突变的治疗只有 33% 的有效率，没有达到靶向药物的有效率期望值（≥ 50%）。
达拉非尼联合曲美替尼疗法是一种针对有 BRAF V600E 突变的癌症患者的治疗方法，二者分别靶向 RAS/RAF/MEK/ERK 通路中丝氨酸/苏氨酸激酶家族 BRAF 和 MEK1/2 中的不同激酶，适合治疗涉及这一通路的 NSCLC、黑色素瘤肿瘤，并且两药同时使用的效果比单独使用其中一种要好。2020 版 CSCO 诊疗指南也将双靶联合治疗列入 BRAF V600E 阳性的黑色素瘤、结直肠癌及肺癌的推荐用药。
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HER-2
NSCLC 中 HER-2 变异主要有两种形式：
一是 HER-2 基因扩增，可以通过 FISH 检测和免疫组化确定（3 个加号）（HER-2 在肺腺癌里的扩增频率是 2-5%，HER-2 基因扩增更多的发生在吸烟的男性患者群体）；
二是 HER-2 基因激活突变（HER-2 基因突变在肺腺癌出现的频率是 2-3%，而在 EGFR/ALK/ROS1 均阴性的 NSCLC 中，突变率高达 6.7%，HER-2 基因突变更多的是发生在不吸烟的女性患者群体）。常见的形式就是 20 号外显子突变，以 p.A775_G776insYVMA 多见。NSCLC 中几乎很少同时存在 HER-2 基因扩增和 HER-2 基因突变的情况。
继曲妥珠单抗在 HER-2 过表达（IHC 3+）和/或扩增乳腺癌中的成功历史之后，NSCLC 中 HER-2 靶向药物的开发主要集中在靶向 IHC 检测的蛋白表达或 FISH 检测的 HER-2 扩增上。对于 NSCLC 患者，如果是 HER-2 扩增，而且扩增倍数较高，可以使用曲妥珠单抗联合化疗方案。对于 HER-2 突变的 NSCLC 患者，赫赛汀治疗效果不佳。以往可使用药物多为阿法替尼、阿法替尼联合西妥昔单抗，近几年 T-DM1、DS-8201、吡咯替尼、波奇替尼也成为新秀之选。
特别提出：T-DM1（Kadcyla）是将曲妥珠单抗与一种干扰肿瘤细胞生长的药物 DM1 相结合组成的新药，一头是靶向 HER-2 的单抗—曲妥珠单抗，另外一头是一种古老的化疗药—美登素（这是一个抑制微管聚集的化疗药，有点类似于长春新碱或者紫杉醇）。
一项 II 期临床试验入组了 18 名 HER-2 突变的晚期肺癌患者（全部 18 例患者具有均为肺腺癌、非吸烟者和女性为主（72%）的临床特点），接受标准剂量的 T-DM1 治疗，有效率为 44%，中位无疾病进展生存时间为 5 个月，疗效维持时间较长的病友已经超过 1 年。
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KRAS
KRAS 是 RAS 基因家族的一员，RAS 基因家族有三种—H-RAS、K-RAS 和 N-RAS，其中，K-RAS 对人类癌症的影响最大。KRAS 基因常见的突变位点有 2 号外显子的 12 号密码子和 13 号密码子、3 号外显子的 61 号密码子，其中有 7 个突变热点：G12C、G12R、G12S、G12V、G12D、G12A、G13V/D，占 KRAS 基因总突变的 90% 以上。KRAS 突变在吸烟者中较为常见，其突变率在 NSCLC 中约为 15%-25%，在肺腺癌中约为 25%-30%，在腺鳞癌中突变率约为 3.8%，在肺鳞癌中罕见。KRAS 基因突变被认为是 NSCLC 患者的不良预后。
首个概念性的 KRAS G12C 抑制剂是 ARS-1620。但其后的 AMG510 才是具有里程碑意义、首个具临床应用价值的 KRAS G12C 抑制剂。AMG510 是特异性、不可逆的小分子抑制剂。该药在前期临床试验中，在复发难治 NSCLC 中总有效（ORR）率达到 50%（NCT03600883），主要的不良反应为腹泻、恶心；扩展组未见剂量限制性毒性。2021 年 5 月 28 日，AMG510 获 FDA 批准，提前上市。
虽然靶向 KRAS G12C 抑制剂已经显示出良好的抗肿瘤活性，但大多数的 KRAS 突变如 KRAS G12D、KRAS G12V 等仍然缺乏有效的靶点抑制药物。因此，针对 KRAS 肿瘤的靶向治疗研究的探索还包括抑制 KRAS 下游效应分子、抑制 KRAS 膜相关亚细胞定位、识别联合致死伴侣（synthetic lethality partners）等许多尝试。如靶向 RAF-MEK-ERK 通路（索拉非尼）、靶向 PI3K-AKT-mTOR 和 KRAS-RHOA-FAK 通路、HSP90 抑制剂等。
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RET
RET 基因融合通常出现在约 2% 的 NSCLC、10-20% 的乳头状甲状腺癌（PTC）及
NCCN 指南建议凡德他尼和卡博替尼用于 RET 阳性的 NSCLC 患者。有研究显示仑伐替尼对 RET 融合的肺癌患者也有较好的疗效，具体结果：25 名 RET 融合肺腺癌患者，仑伐替尼 24 mg 每天一次，空腹或随餐口服，12 名（48%）患者肿瘤缩小，其中 4 名患者部分缓解（其中 1 名接受过其它 RET 抑制剂治疗），客观有效率 16%，疾病控制率 76%，中位无进展生存期 7.3 个月，总生存期数据不成熟。12 名肿瘤缩小患者的有效时间均超过 23 周。另外一些新药如：RXDX-105、LOXO-292 和 BLU-667 等仍在研发或临床试验当中。
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MET
MET 外显子 14 突变多发生于 NSCLC，其中在肺腺癌中发生率约为 3%，在肺鳞癌中的发生率略高于 2%，在化疗耐药的肺肉瘤癌中则高达 32%；此外，MET 外显子 14 突变的 NSCLC 中有 15～21% 的患者同时具有 MET 扩增。
依据 HGF/c-MET 信号通路中作用位点的不同，可将靶向治疗药物分为抗 HGF 单克隆抗体、抗 c-MET 单克隆抗体和小分子抑制剂 3 类。抗 HGF 单克隆抗体、抗 c-MET 单克隆抗体分别与 HGF 和 c-MET 结合，从而阻止 HGF 与 c-MET 的结合及受体磷酸化，阻止信号传导；小分子抑制剂主要指 c-MET 酪氨酸激酶抑制剂，作用于膜内激酶域，从而阻止蛋白磷酸化，阻断信号传导。
近年来，Tepotinib、Capmatinib 和 Savolitinib 是针对 MET 突变的研究数据相对较多的 3 个药物。
Tepotinib 是一种口服的高选择性 MET 抑制剂，可抑制 MET 突变引起的 MET 受体信号转导，包括 MET 外显子 14 跳跃突变、MET 扩增或 Met 蛋白过度表达。
Capmatinib（INC280）是一种口服的高选择性小分子 MET 抑制剂。2020 年 2 月 11 日，美国 FDA 已接受 Capmatinib 的新药申请（NDA），并授予其突破性疗法的优先审评资格，用于治疗携带 MET 外显子 14 跳跃突变的晚期 NSCLC 患者。
Savolitinib 是一种口服、强效和高选择性的 MET 抑制剂。Savolitinib 的Ⅱ期注册临床研究（NCT02897479）显示，在治疗化疗失败或不适合化疗的、MET14 外显子跳跃突变阳性、EGFR/ALK/ROS-1 阴性且既往未接受过 MET 抑制剂治疗的肺肉瘤样癌或其他 NSCLC 患者中，总体 ORR 达 52.8%，DCR 高达 94.4%。
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NTRK
在 NSCLC 的致癌驱动因素里面，NTRK 可谓是「最新的宠儿」。文献报道 NSCLC 中 NTRK 基因融合的频率约为 0.2-3.3%，常见的是 TPR-NTRK1 融合，且通常不与其它致癌驱动因子（如 EGFR、ALK 或 ROS1）回顾性研究显示 NTRK 基因融合可发生于任何性别、年龄及吸烟状况的患者。
NTRK 突变作为肺癌新兴的突变类型，已被写入 NCCN 指南，推荐晚期非小细胞肺癌患者行 NTRK 突变检测。目前，针对 NTRK 基因融合的靶向药主要有恩曲替尼、拉罗替尼、卡博替尼、瑞戈非尼等。在 2020 年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上，有两项研究分别报告恩曲替尼和拉罗替尼在 NTRK 融合阳性晚期 NSCLC 中的最新数据。
2020 年 ESMO 年会上，研究者报告了拉罗替尼治疗 NTRK 融合阳性肺癌的更新数据。数据截止 2019 年 7 月 15 日，共纳入 14 例患者，包括 13 例 NSCLC 和 1 例 SCLC（11 例为 NTRK1 融合，3 例为 NTRK3 融合）；另外 7 例患者基线存在中枢神经系统（CNS）转移。在 14 例患者中，拉罗替尼治疗的客观缓解率（ORR）为 71%，包括 1 例完全缓解和 9 例部分缓解。基线伴有 CNS 转移患者的 ORR 为 57%。整体的人群的中位 PFS 尚未达到，预估的 12 个月时的 PFS 率为 69%。
2020 年 ESMO 年会上，研究者对三项Ⅰ/Ⅱ期临床研究（STARTRK-2、STARTRK-1 和 ALKA-372-001）汇总进行评估，恩曲替尼治疗 NTRK 融合的实体瘤患者的 ORR 为 57.0%，中位无进展生存期（PFS）为 11.2 月，持续缓解时间（DoR）为 10.4 月，颅内客观反应率为 50.0%。8 例患者接受恩曲替尼治疗的颅内客观缓解率（IC-ORR）为 62.5%（5/8），包括 3 例完全缓解和 2 例部分缓解。此外，在 5 例基线无 CNS 转移的患者中，在数据截止时，没有患者出现 CNS 转移。整体而言，恩曲替尼在 NRTK 融合阳性 NSCLC 中展现出良好的脑转移疗效。
针对 NTRK 耐药问题，目前 NTRK 的二代抑制剂如 Repotrectinib（TPX-0005）、Selitrectinib（LOXO-195）、ONO-5390556、DS-6051b 等已在研究中。国产 NTRK 抑制剂如 AB-106、TL118、BPI-28592、HG030、ICP-723 等亦在研发行列之中。
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总结
对于 NSCLC 病人来说，许多驱动基因突变反而变成了好事，因为有相应的靶向药可以使用，通过靶向治疗可以显著延长生存期，提高生活质量。未来，随着对重要驱动基因突变的深入研究，靶向治疗有可能涵盖大多数的驱动突变，越来越多的 NSCLC 患者也将从中获益。
本文依据浙江省肿瘤医院胸外科曾剑教授在丁香园肿瘤学术节上的精彩讲解视频整理
策划：GoEun，梅浙
题图来源：站酷海洛PLUS
参考文献
1. Itchins M, Chia PL, Hayes SA, et al. Treatment of ALK rearranged non-small cell lung cancer: A review of the landscape andapproach to emerging patterns of treatment resistance in the Australiancontext. Asia PacificJournal of Clinical Oncology, 2017, 13: 3-13.
2. Wiesner T, Lee W, Obenauf AC, et al. Alternative transcription initiation leads toexpression of a novel ALK isoform in cancer. Nature, 2015, 526(7573): 453-457.
3. Planchard D, Besse B, Groen HJM, et al. Dabrafenib plus trametinib in patients with previously treated BRAF(V600E)-mutant metastatic non-small cell lung cancer: an open-label, multicentre phase 2 trial. Lancet Oncol, 2016, 17(7): 984-993.
4. Planchard D, Smit EF, Groen HJM, et al. Dabrafenib plus trametinib in patients with previously untreated BRAFV600E-mutant metastatic non-small-cell lung cancer: an open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol, 2017, 18(10): 1307-1316.
5. Cruz MA, Canning P, Quevedo CE, et al. Structure-based development of new RAS-effector inhibitors from a combination of active and inactive RAS-binding compounds. Proc Natl Acad Sci, 2019, 116(7): 2545-2550.
6. LiS, LiuS, DengJ, et al. Assessing therapeutic efficacy of MEK inhibition in a KRAS(G12C)-driven mouse model of lung cancer. Clin Cancer Res, 2018, 24(19): 4854-4864.
7. Rolfo C, Russo A. HER2 Mutations in Non-Small Cell Lung Cancer: A Herculean Effort to Hit the Target. Cancer Discov, 2020, 10: 643-645.
8. Kim EK, et al. Molecular diagnostic assays and clinicopathologic implications of MET exon 14 skipping mutation in non–small-cell lung cancer. Clinical lung cancer, 2019, 20(1): e123-e132.
9. Huang C, et al. Management of Non-small Cell Lung Cancer Patients with MET Exon 14 Skipping Mutations. Curr Treat Options Oncol, 2020, 21(4): 33.