JCO真实世界万人数据：免疫治疗对不同癌症的实际生存改善，和试验结果一致吗？
▎药明康德内容团队编辑
免疫疗法已经成为癌症治疗的第五大支柱性疗法，尤其是斩获诺奖的免疫检查点抑制剂（ICI）已经在临床实践中得到越来越多的应用。在实际临床环境中，疗效和临床试验结果是否一致？
通常，参加临床试验的患者更年轻、更健康。而在实际情况下，那些健康状况不佳和自身免疫状况较差的患者需要接受治疗时，临床医生通常需要从临床试验结果中进行推断。因此，了解疗法在更广泛患者中的实际影响，真实世界数据是一个重要补充。
近期，知名医学期刊《临床肿瘤学杂志》（Journal of Clinical Oncology）子刊JCO Clinical Cancer Informatics发表了一项大型真实世界研究。超过一万名患者的数据显示，由于实际临床环境中的复杂因素影响，接受免疫检查点抑制剂治疗的癌症患者，生存结果总体不如临床试验中的患者结果，但仍然比接受标准治疗（包括化疗和靶向治疗）的患者生存期远远更长。
截图来源：JCO Clinical Cancer Informatics
这项研究由哈佛大学医学院、波士顿大学医学院、美国退伍军人事务部（VA）等多家机构合作完成。研究团队使用VA系统的电子健康记录进行了回顾性分析，共纳入了11,888例接受免疫检查点抑制剂治疗的患者，覆盖了不少关键临床试验中未包括的患者，比如年龄较大、非白人和/或疾病负担较大的患者。
论文作者之一，南加州大学（the University of Southern California）Jerry S.H. Lee博士指出，“只有3%-4%的癌症患者参加了临床试验。实际上，超过一半的黑色素瘤患者和近四分之三的非小细胞肺癌（NSCLC）患者不符合临床试验的入组标准”。
从癌症类型来看，这项分析纳入的大多数（51.1%）是非小细胞肺癌（NSCLC）患者，其次为黑色素瘤（14.4%）、肾细胞癌（8.1%）、头颈部鳞状细胞癌（6.8%）、尿路上皮癌（6.4%）、肝细胞癌（4.5%），以及其他较不常见的癌症类型（8.8%）。
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不同癌症类型的总生存期
总体而言，这些患者的中位总生存期（OS）要低于相应临床试验中报告的中位总生存期。但也有例外，在真实世界和试验数据中，nivolumab（Opdivo）一线治疗黑色素瘤，以及pembrolizumab（Keytruda）或nivolumab二线治疗NSCLC的总生存期是相似的。
在真实世界的不同适应症中，免疫检查点抑制剂治疗的中位总生存期如下：
nivolumab一线治疗黑色素瘤：25.5个月
nivolumab二线或更后线治疗结直肠癌：16.3个月
ipilimumab（Yervoy）和nivolumab一线组合治疗结直肠癌：14个月
pembrolizumab一线治疗NSCLC：10.6个月
pembrolizumab或nivolumab二线或更后线治疗NSCLC：9.9个月
pembrolizumab+铂类化疗一线治疗NSCLC：9.1个月
免疫检查点抑制剂二线或更后线治疗尿路上皮癌：6.7个月
肝癌：8.6个月
头颈部鳞状细胞癌：7.4个月
▲VA系统中，免疫检查点抑制剂治疗9种癌症适应症的中位总生存期（蓝），以及相应关键临床试验已发表的不同时间点的生存率（红）（图片来源：参考资料）
研究人员推测，真实世界中的生存期不如临床试验数据，可能是多种因素导致的，比如相较于被纳入临床试验的患者，VA系统中的患者更多是男性，年龄更大，合并疾病也更多，而且这些患者可能更多是在多个治疗方案失败后才接受了免疫检查点抑制剂治疗。
进一步按体力状况对患者分组分析后，真实世界中非虚弱患者的总生存期与临床试验报道的数据更相似。
Jerry S.H. Lee博士表示，“这提示了患者多样性在临床试验中的重要性。”
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真实世界中，免疫检查点抑制剂优于标准治疗
尽管真实世界数据不如临床试验的“漂亮”，但当研究人员同样在实际临床环境中与标准治疗对比时，免疫检查点抑制剂治疗仍然表现出了显著的总生存期优势。
不同癌症适应症中，同时期的免疫检查点抑制剂治疗对比标准治疗的中位总生存期如下：
黑色素瘤一线治疗：nivolumab 39.29个月 vs 化疗5.75个月
结直肠癌一线治疗：nivolumab和ipilimumab组合疗法 14.01个月 vs 靶向治疗 8.63个月
结直肠癌二线或更后线治疗：nivolumab 12.43个月 vs everolimus为8.09个月
NSCLC一线治疗，pembrolizumab 8.88个月 vs pembrolizumab+铂类化疗 10.59个月 vs 含铂双药疗法6.38个月
NSCLC二线或更后线治疗：pembrolizumab或nivolumab 10.06个月 vs 多西他赛 6.41个月
尿路上皮癌二线或更后线治疗：免疫检查点抑制剂 ICI为7.66个月 vs 化疗6.31个月
▲VA系统中，同时期免疫检查点抑制剂（深蓝）和标准疗法（浅蓝）治疗7种癌症适应症的中位总生存期（图片来源：参考资料）
持续更新，助力临床治疗决策
对于这些分析发现，Jerry S.H. Lee博士表示，“真实世界中的生存结果，不仅反映了免疫检查点抑制剂治疗在多种适应症中的影响，更反映了那些难以参加免疫疗法临床试验的患者的获益。”
据介绍，这一数据集还将不断更新，目前已经又新增纳入了近一万例患者。研究团队希望以此帮助肿瘤学家、患者及其家庭成员更好地做出治疗决策。“我们将不断分析导致真实世界和临床试验结果差异的原因，并寻找方法让更多患者获得更合适的治疗和更高的生存质量。”
Jennifer La, et al., (2020). Real-World Outcomes for Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitors in the Veterans Affairs System. JCO Clinical Cancer Informatics, DOI: 10.1200/CCI.20.00084
Real-World Results With Checkpoint Inhibitors Inferior to CT Data. Retrieved November 3, 2020, from https://www.medscape.com/viewarticle/940185
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。