夺走癌症患者生命的并不总是癌细胞，还有这个隐秘的“杀手”
夺走癌症患者生命的，并不总是癌细胞，也可能是一些重要却容易被忽视的并发症，就比如静脉血栓栓塞——它在癌症患者死亡原因里排在第二位。
所谓静脉血栓栓塞，就是由于动脉硬化或血管内壁损伤等原因，使心脏或血管内少量血液凝结形成块状物，当血凝块脱落并通过血液循环向器官流动时，就会发生其他部位的栓塞。
肿瘤患者静脉血栓栓塞的发生率在4%~20%之间，是非肿瘤患者的4~7倍。有时候肿瘤本身并不致命，却因为肿瘤本身导致的高凝状态或长期卧床等引发了血栓的发生，严重者导致肺栓塞危及生命。
之所以如此危险，和静脉血栓栓塞的特点密切相关。静脉血栓栓塞是“隐形杀手”，常常无明显症状，或者症状轻微，导致很多人不以为然。
就以下肢深静脉血栓为例，早期可能仅仅只是小腿酸胀不适，但是一旦出现了典型症状如胸痛、呼吸困难时往往已经耽误了最佳时机。
恰逢不久前中国临床肿瘤学会刚刚发布了《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗, 中国专家指南》，我们特别综合了包括ASCO指南在内的最新进展，向大家介绍静脉血栓栓塞的应对方法。
哪些患者较容易出现静脉血栓栓塞？
以下四个方面是静脉血栓栓塞形成的主要风险因素：
患者本身的基础疾病
恶性肿瘤类型、分期
肿瘤治疗相关的并发症
生物标志物的紊乱
虽然我们知道有上述危险因素的患者更易发生静脉血栓栓塞，但是血栓的发生是悄无声息的，并且与其他疾病十分相似，我们需要更深一步的了解其常见症状，若有不适及时就诊。
静脉血栓栓塞有哪些症状？
深静脉血栓形成
肺栓塞
浅表血栓性静脉炎
疼痛
静脉血栓所致同侧肢体远端水肿，沉重感或锁骨上区水肿
不明原因呼吸急促
胸痛
心动过速
情绪不安
晕厥
氧饱和度下降
局部触痛、红斑
坚硬条索
超声检查DVT阴性
静脉血栓如何预防？
虽然我们无法掌控、无法预防肿瘤的发生，但是对于肿瘤相关的并发症，我们应该积极对待处理。静脉血栓栓塞的预防就极其重要。
静脉血栓栓塞的预防包括基本预防、药物性与非药物性预防。主要见下表：
基本预防
抬高患肢
避免脱水
主动活动
药物性预防
普通肝素（UH）
低分子肝素（LMWH）
口服抗凝剂
非药物性预防
弹力袜
间断式气囊静脉压迫（IPC）
Inferior腔静脉过滤器
介入治疗
在日常生活中，我们可以随时做到基本的生活预防，积极下床活动等，如果伴有静脉血栓栓塞的高危因素，就应该积极的药物或非药物预防干预了。
对于住院患者，若无治疗禁忌证的话，建议对所有肿瘤患者进行预防性抗凝治疗。
肿瘤患者住院治疗只是暂时的，出院后也应该积极预防治疗。
对于初始化疗、静脉血栓栓塞高风险、无药物相互作用且无出血高风险（如胃肠道肿瘤）的门诊肿瘤患者，建议采用“利伐沙班”作为血栓一级预防措施。
静脉血栓栓塞如何治疗？
如果不幸发生了静脉血栓栓塞，也不要惊慌，积极治疗效果还是很好的！
抗凝治疗为静脉血栓栓塞治疗的基础。一旦确诊静脉血栓栓塞，在无抗凝禁忌证的情况下应立即开始抗凝治疗。
可以用的药物包括肠外抗凝剂（普通肝素（UFH）、低分子肝素 （LMWH）、磺达肝癸钠（fondaparinux））、华法林以及口服直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）。
肠外抗凝剂
肠外抗凝剂可用于急性期抗凝，治疗时间至少应为5～7天。在长期治疗近端静脉血栓形成或肺栓塞的前6个月内， 可考虑使用低分子肝素单药治疗，但也需要考虑患者偏好，用药的可行性和费用等问题。
由于在肿瘤患者中未评估过使用时间超过6个月的低分子肝素，因此对于需要更长时间抗凝治疗的患者应考虑转为口服抗凝药物治疗。
口服直接Xa因子抑制剂
口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班具有治疗窗宽，无需常规凝血功能监测的优势，是抗凝治疗的首选单药治疗方案之一， 从急性期即可开始使用。利伐沙班的治疗推荐剂量是前3周剂量为15mg 每日2次，之后维持治疗及降低DVT和PE复发风险的剂量为20mg 每日1次。
华法林
华法林可用于静脉血栓栓塞肿瘤患者的长期抗凝治疗，在使用时应该有至少5天的肠外抗凝剂过渡期，在此期间肠外抗凝剂与华法林重叠使用，直至患者国际标准化比值（INR）达到2～3。为确保华法林使用的疗效和安全性，必须要定期监测INR。
在实际应用方面，指南对肿瘤相关静脉血栓栓塞防治的推荐如下：
合并深静脉血栓的肿瘤患者应接受3～6个月以上的低分子肝素或华法林治疗；
合并肺栓塞的患者应接受6～12 个月以上的治疗；
对于肿瘤进展或有持续危险因素的患者，应考虑长期抗凝。
口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班，是抗凝治疗的首选单药治疗方案之一，从急性期即可开始使用；
在导管相关血栓治疗过程中，导管移除不是必须的。
对于已发生静脉血栓栓塞的肿瘤患者，如何预防静脉血栓栓塞的复发呢？
可使用低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠或利伐沙班进行起始抗凝。对于起始肠外抗凝治疗的肿瘤患者而言，在没有严重肾功能损害的情况下，在静脉血栓栓塞诊断的前5~10天使用低分子肝素优于普通肝素。
长期抗凝治疗方面，优选低分子肝素、利伐沙班或艾多沙班至少6个月，因为其疗效优于维生素K拮抗剂。在无法使用低分子肝素和直接口服抗凝药的情况下，可使用维生素K拮抗剂进行抗凝。直接口服抗凝药增加大出血发生风险，尤其是在胃肠道和潜在泌尿生殖系统恶性肿瘤患者中。在其他具有高粘膜出血风险的情况下，也需要谨慎使用直接口服抗凝药。使用直接口服抗凝药之前应检查药物相互作用。
活动性肿瘤患者，如患有转移性疾病或接受化疗的患者，应使用低分子肝素、直接口服抗凝药或维生素K拮抗剂进行6个月以上的抗凝治疗。超过6个月的抗凝治疗需进行间歇性评估，以确保持续有利的风险获益。
在实际的临床应用中，肿瘤患者静脉血栓栓塞的预防和治疗涉及方方面面，在制定抗凝治疗计划时需要考虑几个因素。
一方面是药物与药物间的相互作用，强抑制剂或P-糖蛋白和细胞色素P450 CYP3A4的诱导剂会影响直接口服抗凝药的代谢，改变它们的功效和/或安全性。
另一方面是抗凝治疗的有效性和安全性。然后是给药途径，大多数患者会觉得口服药比较方便，但低分子肝素仍然是常用的。
责任编辑：觅健科普君
封面图片来源：摄图网
参考文献：
中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤与血栓专家共识委员会. 肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗, 中国专家指南(2019版). 中国肿瘤临床, 2019, 46(13): 653-660.
