临床观察｜如果肺癌诊疗故事这样发展下去

作为发病率和死亡率均居全球首位的癌种，肺癌诊疗方式、诊疗理念的变革一直引领各大癌种诊疗进展的步伐。但很长一段时间，肺癌的诊疗困局一直未被打破，无数临床试验、临床研究折戟沉沙。

直至2003年，基于驱动基因的靶向药物问世，关于肺癌的诊疗故事才真正拉开序幕。

2019年7月，国务院印发的《国务院关于实施健康中国行动的意见》(简称《意见》)明确提出癌症防治目标，即到2022年和2030年，总体癌症5年生存率分别不低于43.3%和46.6%。

《意见》一经发出，大家便不约而同地把目光转向肺癌领域。因为，2019年我国肺癌发病人数高达78.4万，发病率及死亡率分别占全部恶性肿瘤的20.03%和26.99%，居恶性肿瘤之首。还因为，肺癌的诊疗方式和理念正在发生深刻变革，系统化的解决方案逐渐成形。

广东省人民医院终身主任吴一龙教授表示：“精准医疗的进步、早筛早诊的普及、多学科协作(MDT)模式的推行，以及医保政策的支持，将进一步提升我国的肺癌5年生存率。如果故事这样发展下去，癌症防治行动目标可期。”

创新好药早期用个体化诊疗全覆盖

肺癌分两大病理类型，非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)。在我国，NSCLC患者约占85%。在这85%肺癌患者中，高达30%~40%会出现EGFR基因突变。

目前，肺癌常见的治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等。但10余年前，肺癌治疗方法只有手术、放疗、化疗“三板斧”。

转机发生在2003年，全球第一个研发成功的EGFR-TKI肺癌靶向药问世。由此，靶向治疗开创了肺癌精准治疗的新纪元。

肺癌精准治疗序幕开启后，科学家们沿着这一思路，拨开重重迷雾，EGFR、ALK等肺癌驱动基因被逐一攻克，靶向药物不断迭代，从第一代发展到了第三代，生物标记物伴随诊断也得以普及。

谈到这一变革，吴一龙表示，靶向药物的涌现和检测手段的提升为肺癌患者的生存质量带来巨大改变，也给个性化诊疗的全面覆盖提供了可能。

据吴一龙介绍，不只针对EGFR、ALK等靶点的创新药物百花齐放，罕见突变型肺癌靶向治疗也硕果连连，如MET、RET、HER2等，为罕见靶点突变患者带来希望。

同时，多年的SCLC治疗困局也被免疫疗法打破，不仅为驱动基因阴性NSCLC患者带来长期获益，还给Ⅲ期不可切NSCLC患者带来治愈希望。

面对创新药物的不断“进阶”，肺癌患者应该如何选择?

中国医学科学院肿瘤医院内科王燕教授认为：“创新靶向药越来越多，遵循循证医学规律，三代靶向药与一代靶向药相比，一线使用患者生存获益更好。从总体上来说，更好的创新药应从更早期开始使用;而就患者个体而言，药物选择应全面考虑药物疗效、安全性、经济性等因素，不能一概而论。”

探索创新诊疗模式实现肺癌慢病化管理

作为一种复杂性疾病，肺癌的诊疗难度可想而知。癌症防治行动目标的实现，仅靠单一治疗手段还不够，需理顺肺癌的诊疗脉络，创新诊疗模式。

因仅有17%患者初诊时为肺癌Ⅰ期，专家们表示，重点应大力倡导早筛早诊早治。

“早筛早诊早治是降低肺癌死亡率最有效的手段之一。”据国家癌症中心癌症早诊早治办公室副主任李霓介绍，国家癌症中心已经完成全国40万肺癌高危人群的筛查，实践已经证明，肺癌被发现得越早，治疗效果越好。

中国疾控中心慢病中心主任吴静则表示，后疫情时代，传染病防控和慢病防控不能截然分开，疫情期间，要加强对慢病患者的关注和持续照顾，癌症患者也在其中。

因精准治疗的快速发展，肺癌已经被视为慢病进行管理，随着智能高效的诊断技术、MDT(多学科诊疗)及标准化院后康复管理模式不断普及，肺癌全病程管理正被付诸实践。

目前，我国已经发布《肺癌多学科团队诊疗中国专家共识》。“MDT下，1年生存率提高6%，3年生存率提高7%，5年生存率提高10%。只是改变诊疗模式，就能给患者带来获益，值得推广。”吴一龙说。

医保目录精准可及肺癌患者早获益

如果故事这样发展下去，肺癌的慢病化趋势将不断提速。但药品可及性犹如拦路虎，令很多患者摇头叹息，错失治疗时机。

药品可及性包含两个层面，一是对创新药物可及的需求，二是对医疗支付改善的需求。

近几年，我国药品审批连续提速，很多创新药全球同步上市，患者对创新药物可及的需求得到极大的满足。

自2016年起，我国相继进行了省医保目录、国家医保目录以及基本药物目录的更新，越来越多的优质抗癌药物被纳入医保目录，患者对医疗支付改善的需求也得到一定满足。

吴一龙指出，一代肺癌靶向药被纳入医保目录后大幅降价，但还有很多患者因为药价问题，没能用上优质药，影响治疗效果。“三代靶向药各个方面表现优异，只是价格较高，给患者很大的心理压力，也给家庭带来沉重的经济负担。医生可以帮助他们缓解压力，但更需要医保支付系统的支持。”

国家实行医保谈判后，三代肺癌靶向药月治疗费用下降明显，甚至已降至全球最低价，但因一线适应证未被纳入国家医保目录，治疗费用需患者自付。

《健康中国行动——癌症防治实施方案》提出，采取综合医疗保障措施，完善医保目录动态调整机制，切实提高抗癌药物可及性，减轻群众就医负担。

而哪些药应更早被纳入医保目录?作为临床医生，王燕经常直面疗效与价格的两难，她表示：“首先，要做到精准治疗。患者确实要用到某类药时，要让他能够用到，让医保覆盖到。例如，三代靶向药在抑制脑转移方面优势显著，如果实现医保覆盖，脑转移患者就能选择这一治疗方式。其次，因晚期肺癌患者的医疗负担比早期患者更重，应让患者早用药、早获益。”

吴一龙补充，要基于价值医疗进行诊疗决策。“综合考虑药物的有效性、安全性、患者生存质量、医保或其他补偿机制等，来进行医保目录动态调整。”

价值医疗优化诊疗决策进一步提升新药可及性

实际上，其他国家同样面临这一选择，都在寻求平衡。另外，各国也都在寻求利用基本医保外的资源，比如慈善基金、商业保险等，来发挥更大的作用。

《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年，力争全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

对此，国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非表示：“将创新药纳入医保目录需多重考虑，包括药物经济学价值、影响预算分析等。近年来，肿瘤新药可及性受政府和社会各界高度关注，通过谈判准入等方式，患者负担显著下降。进一步改善新药可及性，关键在于‘开源节流’，一方面完善医保筹资增长机制，另一方面通过目录动态调整剔除疗效不明确的‘神药’，开展支付方式改革，减少不合理资源消耗。此外，也可以积极探索财务分担协议、按疗效付费等新药创新支付方式。”

提高肺癌患者5年生存率，助力“健康中国2030”的实现，需要政府、医疗机构、社会团体、医药企业等社会各界的齐心协力。相信在多方携手努力下，健康中国目标指日可待。