这里可能成为第一个没有宫颈癌的国家
人们对非洲国家的印象里，总会有卫生条件低下，医疗落后的感觉。
但最近CNN报道了一则惊人的消息：
“卢旺达有可能成为世界上第一个没有宫颈癌的国家”。
这样说的确有些许夸张，但卢旺达全国对于抵御宫颈癌的奋斗的确值得敬佩。
目前为止，全球只有80多个国家将预防宫颈癌的HPV疫苗加入了常规免疫计划，进行国家资助的接种服务。
这些国家几乎都是发达的高收入国家，且人口压力较小，从澳大利亚到英国，再到芬兰，皆是如此。
图：英国HPV疫苗覆盖情况
而在发达国家中，甚至连美国和法国都仍不能达到HVP疫苗的全民覆盖。
而卢旺达呢？自1994年种族灭绝灾难后，这里被称为世界上最贫穷的国家之一。
这样一个医疗卫生水平被评为“落后”的国家是怎样下决心将宫颈癌拒之门外的呢？
卢旺达的痛定思痛2013年，一群卢旺达女孩正在学校里排队等着接种疫苗。她们一个个都忧心忡忡，因为大部分孩子从出生到现在还没有接触过疫苗这种东西。更是第一次听说HPV疫苗。
真的安全吗？打完了不会有事吗？所有人都在担心。
那年是HPV第一年走出城市，走进小乡村Kanyirabanana。
八年前，卢旺达卫生部做了个惊人的决定，向全国女性普及HPV疫苗。
所有人都觉得他们疯了，因为刚刚从灾难中爬出来的国家，几年前连世卫组织要求儿童接种的脊髓灰质炎，麻疹和风疹等疫苗，覆盖率都无法达到25%。
1994年后，很长一段时间里，卢旺达还有五分之一的青少年，活不过15周岁。
另一方面，卢旺达和大部分低收入国家一样。
女性感染宫颈癌并致死的概率非常高，根据世界卫生组织的统计，仅2018年全球共有约570,000例新宫颈癌患者，其最终超过310,000例因病死亡，其中大部分发生在非洲和其他低收入国家及地区。
图：非洲宫颈癌致死人数
卢旺达女性在宫颈癌的威胁之下情况并不乐观，但相对于夭折还常有发生的国度，防治宫颈癌自然也是天方夜谭。
可不作出改变和努力，事情永远都不会自己变好。卢旺达在改善国民健康，真的下了狠心。
一切从0开始，痛定思痛。
从1996年起，政府着手建立医保系统，投入医疗方面的资金成年增长。
2014年，10年时间过去，卢旺达做到了将麻疹等基础疫苗从20%的覆盖率，提升至了95%，预防疟疾的工作在乡村如火如荼地进行。
从2000年开始，医保系统可以让最穷的人家免费参与，最贵的保费也被尽量压到了——8美元/年。
尽管传染病仍是这个国家最致命的伤害，尽管产妇死亡率仍然远超正常值，但卢旺达的健康之战已经有了个很不错的开始。
图：卢旺达建立医保系统后的医疗结构
甚至《大西洋月刊》上，卫生领域工作者称，这个国家发生的事是“世界最惊人的健康进步”。
但卢旺达还想做到更多，比如预防宫颈癌。
疫苗普及之战几乎所有宫颈癌都由HPV引起，它也是世界上最常见的通过性传播的病毒之一。
而HPV疫苗可以大大降低女性患宫颈癌的可能性，这对于千万女性来说是再好不过的消息。
但HPV疫苗非常贵，对于卢旺达的普通家庭而言完全是奢侈品。
预防药物是奢侈品，这对于人口密集，传染病严重的卢旺达来说绝对不是一件乐观的事。
于是2011年，卫生部开始寻找把HPV疫苗带进卢旺达的方法。他们与德国著名制药公司默克成功合作，默克将免费向卢旺达提供3年的HPV疫苗。
这之后将由卢旺达决定，究竟要不要将它正式引入国家医疗项目。
“他们想要普及这种疫苗，保护年轻女性免受宫颈癌的侵害。”默克前首席公共卫生官Mark佩服地说。
图：默克集团
“卢旺达在低收入国家中，对健康的重视程度难以置信。如果HPV疫苗不能在这里推广，那么其他相似国家更不可能。”
但真到推行起来，疫苗的普及却阻碍重重。在卢旺达预防宫颈癌，远比引进疫苗要难的多。
对疫苗的恐惧宫颈癌是卢旺达妇女最常见的癌症，但疫苗接种计划存在相当大的文化障碍，这种障碍出于宫颈癌最广泛的传播方式——性。
在卢旺达谈论性是被禁忌的，而疫苗带来的担忧也都与之有关。
一方面，疫苗初期面对的是中小学女生，在进行HPV接种之前许多地区的性教育水平极其低下。
耻于谈性，再加上对性传染疾病的回避让许多人拒绝接种疫苗。
为此，卢旺达卫生部在加强性教育的同时，努力向民众宣传HPV，宫颈癌和疫苗的知识。
把预防宫颈癌和接种疫苗的短片作为中小学生必看的内容。
图：卢旺达学生正在翻看宣传手册
而HPV疫苗真正造福女性的阻碍在于这些孩子的家长。
在疫苗刚刚来到卢旺达时，人们充满了不信任，一些人传言HPV疫苗会导致不孕不育，使得父母非常抵触，疫苗在学校推广一度进入瓶颈。
但卢旺达政府，默克公司和社会工作者也都在尽全力改变人们的想法。
在卢旺达东部城市里的一块广告牌上写着“与孩子谈论性，可能会挽救他们的生命。”
这是卢旺达近年来常能见到的公益广告。
电台里，电视里，社区卫生站里，这些成年人经常接触的地方，到处都是关于HPV疫苗和宫颈癌的知识普及。
甚至总统多次讲话，要求人们重视HPV疫苗，请求社会各界帮助推行疫苗科普。
数年间，用宣传和教育改善人们意识的战斗，从没有被放弃。
2013年，是12岁的Ernestine第一次在学校接种免费的HPV疫苗。老师先把所有女孩召集在一起，为她们讲了关乎宫颈癌的传播，防治和年龄风险。
然后给她们接种通知单让家长签字。
Ernestine回到家，给父母单子：“老师说现在是我们该接种疫苗的时候了。”
他的父母曾经对疫苗十分畏惧，但现在父亲为女儿欣然签了同意书。
多亏了源源不断的宫颈癌科普，和医生不住的上门“唠叨”，他们明白了这个疫苗对女儿究竟有多么重要。
卫生工作者Odette近年来做过最多的事就是辟谣。
她理解新鲜事物进入这个国家有多么困难，但任何人的良心也都不允许一个国家的女性，因为谣言而错失防治癌症的机会。
“如果你的女儿患宫颈癌，女孩的阴道会一直流血，就像无尽的月经一样。”
这是Odette经常劝说家长的话，Odette总结下来，这句话是最管用的。
当然如果对方仍不同意接种，她还会反复上门劝说。卢旺达的医护人员数量很少，像Odette一样的社区医生需要马不停蹄的走访许多人家。
图：正在接种疫苗的孩子
好在努力终归是有成效的，如今即使是乡村，大部分女孩的家长也会同意接种疫苗。
在乡村的接种普及率甚至已经超过了一些发达国家。
争议，质疑，反驳
卢旺达HPV疫苗的推广不总是获得满堂彩，在这8年中，争议、质疑的声音可以说从来没有停下过。
印度每年有超过67,000名女性死于宫颈癌，但绝大部分国民仍然反对HPV加入基础免疫计划，对卢旺达的做法也并不看好。
图：正在接种疫苗的卢旺达孩子
印度古吉拉特邦发展研究所的研究员解释了想法：
“人们害怕疫苗的根本原因是因为：它是给少女使用的。他们担心女孩会因为接种疫苗后性早熟，变得‘失节’或滥交。”
而事实上，完全没有证据表明接种疫苗的男孩和女孩会比同龄人更早发生性行为。
但是这可笑的质疑阻止了印度推广HPV疫苗，67,000名女性的命似乎并没有‘失节’重要。
与此同时，美国对于疫苗的态度也令人担忧。
据德州贝勒医学院院长、疫苗科学家Peter Hotez描述，美国民众中也有不少人担忧HPV会导致女孩性早熟，破坏自身免疫力和导致瘫痪谣言也遍布美国。
甚至开始了浩浩荡荡的反疫苗行动（anti-VAX）。
图：约翰霍普金斯统计美国家长拒绝HPV疫苗的原因
如今这样的言论和反疫苗行动已经对美国的基础疫苗接种造成了毁灭性的打击
Peter担心这种“思维垃圾”会传到非洲，影响卢旺达好不容易才建立起的，人们对疫苗的信任。
德国境内的批评声也是不断，在默克帮助卢旺达普及HPV疫苗后，德国公共卫生研究人员写信给《柳叶刀》，严厉质问了卢旺达卫生部：
“我严重怀疑你们的HPV计划真的符合人民的最佳利益吗？”
他们认为，卢旺达比起预防宫颈癌，还有更值得抓紧预防的疾病，比如破伤风和麻疹。
图：示意图
而卢旺达给德国的回应，坚决，简洁。卢旺达卫生部长Binagwaho回复了一封公开信：
“首先，卢旺达已经有非常高的破伤风和麻疹疫苗接种率。”
“其次，卢旺达330,000名女孩的性命可能受到宫颈癌威胁。她们难道不是人民吗？”
“当疾病存在预防的可能性时，仅仅因为妇女出生在贫穷的国家，就要剥夺她们远离癌症的权利，这是对人权的侵犯。”
图：卢旺达前卫生部长Agnes Binagwaho博士
卢旺达普及预防宫颈癌的计划非常坚决，8年，社会上仍有不看好卢旺达HPV行动的人。
而卢旺达仍在推广着疫苗的接种，目前默克提供的免费疫苗时期结束，卫生部与全球疫苗免疫联盟（GAVI）共同负担采购疫苗的资金。
现在，疫苗接种与成年女性的HPV筛查普及同时进行。
图：举着疫苗本的卢旺达孩子们
如今卢旺达仍面对着世界各地的质疑声，Binagwaho卸任卫生部长一职，但她仍然坚定地回应着那些反对意见：
“那些强烈反对的组织，先做好你们自己的家庭作业。”
“你们不了解我们的国家。HPV疫苗很伟大的东西，它防止我们的女性死于最可怕的女性癌症之一，为此这点付出是值得的。”
图：Binagwaho也被称作卢旺达公共卫生事业的女英雄，在任期间为医疗系统作出了巨大贡献
无论未来面临何种挑战，卢旺达今日都为当地女性提供了覆盖率可观的免费HPV疫苗。
这已经足够称得上是一项非常伟大的公共卫生成就，更是非洲国家女性健康服务上的奇迹....
这和卢旺达政府的坚持，国际组织的支持和医务人员的努力都有着密不可分的关系。
5年后，卢旺达政府将全部承担疫苗费用，这势必对政府来说是一件很有压力的计划，但没有人敢说它不值得....