解读：癌症生存者运动指南
肿瘤学方面，在美国有一个正式的审查过程来制定最新的诊疗标准。这个过程由美国国家综合癌症网络（NCCN）负责，依照最新研究依据产生的指南，为全球肿瘤领域的医生提供临床实践依据，在肿瘤学最新知识的规范应用中起到了巨大的作用。
医药和行为干预都会对人产生生理影响，必须在干预措施普遍实施前进行全面评估，以确定是否真的会带来好处，是否好处大于坏处。像药物一样，运动有生理作用，有时也会被当成治疗性干预措施，例如心肌梗塞病人的运动康复。而运动，作为癌症治疗方法和生存者干预措施，在2009年之前从未被如此系统评估过。
2009年，美国运动医学会（ACSM）召开了专家圆桌会议，包括了多位临床医学、肿瘤学、运动生理、运动医学、运动、行为科学、流行病学多个领域的学者。
依据当时的研究依据，这个多学科团队评估了运动的安全性和益处，得出结论认为，运动是安全的，为癌症生存者提供了许多好处。并参照《美国运动指南》，针对癌症生存者的特殊情况提出了建议。
这个就是ACSM《癌症生存者运动指南》（简称《指南》）。在过去的一周内，我对此进行了研读，整理了其中的要点，加入了自己的体会和点评，分享给大家。
主要建议该指南是在2个现有指南的基础上制定的。一个是2008年美国卫生和民众服务部发布的《美国人身体活动指南》（PAGA），以此推荐运动类型、运动量；另一个是《ACSM运动测试和运动处方指南》，以此来解决运动安全问题，阐述制定运动处方的一般原则。
PAGA强调，所有人都应该努力避免不活动，任何水平的体力活动都可以提供健康方面的好处。本指南对癌症生存者做出了同样的推荐，指南强调，在癌症手术后应该尽快恢复正常的体力活动，并在以后的任何辅助治疗中都尽量维持这种运动状态。
为了取得实质性的健康获益，成年人至少每周150分钟中等强度或75分钟高强度体力活动，更多的体力活动会带来更多的好处。对老年人的建议与此相同。如果身体状况不允许，应该尽其所能地多活动。
在力量训练方面，建议所有主要肌群都得到每周至少两次的中高强度锻炼。
在参加实施任何运动锻炼时，都要针对主要肌群肌腱加入拉伸训练，以提高柔韧性。另外，老年人会受益于额外的平衡训练。
在有氧运动方面，建议根据年龄调整运动强度。
针对不同的癌症患者，力量和柔韧性训练应该做出不同调整，例如：
结直肠癌术后造瘘者应注意避免腹压过高，以免形成瘘口疝；
乳腺癌术后患者更应注意循序渐进，特别是合并上肢淋巴水肿的时候；
盆腔肿瘤术后合并下肢淋巴水肿者，进行下肢力量训练的安全性和获益尚缺乏足够证据；
手术后应该注意预防切口裂开；
带中心静脉导管者应注意肢体活动幅度。
《指南》认为，对癌症生存者来说，运动有许多潜在的好处，例如：
改善身体功能;
改善有氧能力（心肺功能）;
改善力量和灵活性；
维持健康的身体组成；
维持健康的身体形象；
缓解疲乏；
改善生存质量；
减少焦虑（特别是对癌症复发的担忧）；
延长无病生存期；
降低复发风险；
提高治疗方案完成率；
预防或减轻癌症治疗引起的长期和迟发并发症。
《指南》主要是为运动专业人士制定的，包括为医疗机构服务者和社区健身专业人士。为了规避风险，运动专业人士应该和癌症患者的医疗团队充分交流，评估可能存在的改变并对运动方案作出调整。
积极的抗癌治疗可能会带来如下的长期改变：
第二原发癌
疲乏
疼痛
心血管改变：心肌损害或心血管病风险增加
肺部改变
神经改变：周围神经病变或认知功能障碍
内分泌改变：生殖系统改变（如不孕、早期绝经、性功能减退）、体重改变（增加或减少）、脂肪体重增加、瘦体重减少、骨骼健康损害
肌骨附属软组织（肌腱、韧带等）改变或损害
免疫系统：免疫功能受损、贫血、淋巴水肿
胃肠损害或功能改变
器官功能改变
皮肤改变
理想的情况是，为癌症生存者进行指导的运动专业人士应该接受相关培训。我们也应该认识到，这样的专业人士非常稀缺，癌症患者也可能没有条件（物理位置、财务能力）接受健身教练的服务。但这一切都不应该成为遵循《指南》最关键建议的障碍：避免不活动。所有的医疗团队都应该提供足够的信息，给患者的安全运动提供依据。
有丰富的研究证据表明，对癌症生存者来说，运动是安全的，并且是一种有益的治疗性干预措施。但是，贯彻《指南》的建议仍旧是一个非常大的挑战。
年龄、体力、习惯、并发症……，不同的癌症生存者之间存在巨大的差距。具体的一个人适合哪一个运动方案？哪些人不适合常规的运动方案？这都是不易解决的问题。
在临床实践中，定义风险和安全的门槛是非常必要的。在相关研究依据不足的情况下，往往只能依据个人经验和低水平的研究依据。所以，在临床实践中，医护人员和运动教练都会非常谨慎，相对于癌症患者本人，他们更加注重安全。
运动前评估在参加低强度运动之前，运动测试并不需要，如步行、拉伸练习或力量训练。而进行中高强度运动之前，则应该进行相关的运动测试。
对于癌症患者来说，进行有计划的运动锻炼之前，应进行一些特殊的评估，内容包括：
无论进行过多长时间的抗癌治疗，都建议评估周围神经病变和肌骨病变；
如果有激素治疗，建议对骨折风险进行评估；
对骨转移进行评估，以规避可能引起骨折的运动；
已知有心脏病者评估运动的安全性；
病态肥胖者需要额外的安全性评估；
乳腺癌患者参与上肢运动锻炼前，应进行上臂/肩关节评估；
前列腺癌患者应进行肌力和肌萎缩评估；
结直肠癌造瘘患者应进行防感染和污染评估；
对妇科肿瘤患者，在有氧运动或力量训练前，推荐对下肢淋巴水肿的情况进行评估。
但是，总会有一些病症不会被发现，例如骨转移灶和心肌损害，这会带来一定的风险。健身专家可能会希望咨询病人的医疗团队，以期最大可能地发现这些风险。来识别这些病症。然而，《指南》并不推荐对所有患者都这么做，因为这会在运动锻炼前面设置不必要的障碍。过度地强调安全往往是积极运动的最大障碍。
运动可能带来风险，但是一定要知道：“不活动”是也是风险。
禁忌症《指南》认为如下情况是运动锻炼的禁忌症：
极度疲乏；
严重贫血；
手术创伤愈合期；
心肺疾病；
肿胀，如淋巴水肿；
肠造瘘是某些运动的禁忌。
而这些禁忌引起了较大的争议，只应该被看成是相对禁忌。没有理由让极度疲乏和严重贫血的患者不做低强度运动，例如步行。而大量研究证实，对于心肺疾病患者来说，进行适当的运动康复非常必要。上肢水肿进行力量训练是安全的。
运动处方在为癌症生存者制定运动处方时，不活动的风险必须与活动的风险相平衡。临床医生至少应该给出“避免不活动”的建议。
缺乏运动条件，请不起健身教练，担心运动风险，都不应该成为积极运动的障碍。步行、固定脚踏车几乎没有任何风险。
制定运动健身方案应遵循如下原则：
了解癌症和癌症治疗给身体造成的改变；
逐步增加运动量、时间和强度；
注意防止感染；
最好由通过认证的运动专业人士制定。
《指南》不涉及实践中出现的许多具体问题，患者的个体差异巨大，我们无法也不应该严格按照《指南》的建议制定运动计划。另外，《指南》未涉及一些特殊的锻炼方法，例如太极、气功和瑜伽。
小结肿瘤专业医生应该认识到，对癌症生存者来说，运动是安全、有益的，应该努力帮助患者进行积极的运动，至少应该给出“避免不运动”的建议。
医护人员的建议在促进患者的运动方面有非常重要的作用，这么给出建议不会有心理压力：从低强度运动开始，循序渐进，根据自己的感觉和症状调整运动进程。
运动测试和运动方案的制定最好由运动专家与临床医生协商完成。
没有运动专家，不应该成为积极运动的障碍。中低强度的运动不必有健身专家的指导。
最后，千万不要不活动！
参考文献：
American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc. 2010. 42(7): 1409-26.