反复足溃疡，竟然是因为「不会」穿鞋
老王是我们内分泌科的老病号了，他有 10 年的糖尿病病史，但因为是军人出身，严谨的生活作风和军人特有天性，让他在执行医嘱时也十分严格：每天三餐定时、定量，每天运动控制体重，每天定时监测空腹及三餐后血糖……
虽然老王的血糖一直控制的都很不错，但却反复足溃疡。这不，这次老王又因为足溃疡入院了。
大家都知道，糖尿病相关的足溃疡是严重的糖尿病并发症，也是导致下肢截肢明确的危险因素。
作为他的主治医生，对此也十分重视，但令我不解的是，这样一个严格控制血糖的病人（空腹在 4～7 mmol/L，餐后 8～10 mmol/L），既没有烟酒嗜好，也没有其他可以导致糖尿病足溃疡的因素，为什么会反复足溃疡呢？
我多次追问老王病史，企图找出一些蛛丝马迹。问了老王一大堆问题，包括饮食、泡脚与否、穿着保暖等，除了右腿早年冻伤过之前，其他都没有任何问题，只能失望而归。
直到某天，查房时老王恰巧去卫生间，我们看到他披着军大衣，踩着鞋子后帮，塔拉着一双军大鞋，右脚还露出一大块纱布，一瘸一拐的走着。
我忽然觉得，这双鞋有点眼熟……好像老王前两次住院也是穿这种军大鞋。
老王的足溃疡，会不会跟鞋子有关？
足溃疡与鞋子有关吗？
晚上下班后，我马上打开电脑，查阅文献。
原来，在 2013 年澳大利亚糖尿病足网发布的《糖尿病患者穿鞋指导指南》（后文简称指南）中就曾提到：35% 足溃疡来于鞋子的摩擦。
此外，来自澳大利亚 NSW 的一项包揽了 472 例患者的研究也指出：所有足溃疡患者中有 54% 的患者明确的损伤病因来自于鞋子。
有研究表明：不合适的鞋袜造成了三分之一以上的糖尿病患者足溃疡，其主要原因与压力以及鞋边的摩擦相关。
了解到这些之后，我很快去追问老王鞋子的问题。原来，老王在部队习惯了军大鞋，即使退伍后也是钟情于这类鞋子，最然这种鞋子较硬，但穿着暖和。
而老王的右下肢由于早年冻伤过，再加上糖尿病周围神经病变，对压力及痛觉不敏感，在长时间行走后，虽然脚底磨了水泡，但自己感觉不到。直到水泡被磨破，发生了感染，才在晚上洗脚的时候发现。
此时的我豁然开朗，真没想到反复发生这几次溃疡的罪魁祸首竟然是这双鞋！
脚底皮肤磨损，皮肤防御功能缺失，细菌乘虚而入成为溃疡发生的导火索。细菌在组织中定居繁殖，再加上糖尿病患者免疫功能低下，伤口愈合缓慢，最终导致溃疡面变大变深，发展成深部溃疡。
如何预防足溃疡？
减少足溃疡发生的有效方法是进行预防，那么，如何预防呢？我们还是来看看指南怎么说。
关于糖尿病患者足溃疡的预防，澳大利亚 2013 年《糖尿病患者穿鞋指导指南》明确提出：穿专门订制或配合足矫形器一起使用的糖尿病鞋是预防糖尿病患者足溃疡的关键。
而在 2017 年美国糖尿病学会（ADA）发布的《糖尿病医学诊疗标准》中，也新添了「专业治疗鞋」的概念。
ADA《糖尿病医学诊疗标准》还指出，对患有神经病变或足底压力增加的证据 (例如红斑、保暖或老茧) 的人，可以用很合脚的散步鞋或运动鞋来适当管理，这些散步鞋或运动鞋可以缓冲脚部，重新分配压力。
2017 年 NEJM 的一篇关于如何减少糖尿病足溃疡复发风险的总结中也提到：相比标准护理的治疗鞋，减轻足底压力的鞋类能有效控制足底溃疡的复发，尤其是减少跖骨头表面的复发性溃疡。
因此，在挑选适合的糖尿病鞋时，需要注意以下几个方面：
表 1 糖尿病患者适合的鞋子
哪些人需要预防？
其实，不是所有的糖尿病患者都需要穿糖尿病鞋进行预防。
澳大利亚 2013 年《糖尿病患者穿鞋指导指南》中提出，对于糖尿病患者是否需要穿糖尿病鞋进行预防，主要基于患者足溃疡发生的危险分层。
表 2 糖尿病足溃疡发生危险分层
通过这张表我们可以看出，对于中高风险的糖尿病患者，都是需要做好糖尿病足溃疡的预防的。
目前，许多西方国家已经研究和设计了多种糖尿病治疗鞋，并可在医疗保险中支付。
而在国内，许多糖尿病患者甚至医务工作者，尚未重视糖尿病患者鞋袜的选择，也未充分了解鞋袜给糖尿病患者带来的影响。
就拿老王的故事来说，临床医生在遇到糖尿病患者，尤其是合并外周神经病变的糖尿病患者时，是不是该多问几次「鞋子是否穿着舒适」的问题呢？（责任编辑：shamouer）
2018 ADA 糖尿病诊疗标准发布了，更多要点更新总结，点击文末「阅读原文」查看！
参考文献：
[1] Shan M Bergin, Vanessa L Nube et al. Australian Diabetes Foot Network: practical guideline on the provision of footwear for people with diabetes.Bergin Journal of Foot and Ankle Research 2013, 6:6.
[2] Marathe P H, Gao H X, Close K L. American Diabetes Association standards of medical care in diabetes 2017[J]. Journal of diabetes, 2017, 9(4): 320-324.
[3] Macfarlane R M, Jeffcoate W J. Factors contributing to the presentation of diabetic foot ulcers[J]. Diabetic medicine, 1997, 14(10): 867-870.
[4] McGill M, Molyneaux L, Yue DK: Which diabetic patients should receive podiatry care? An objective analysis. Intern Med J 2005, 35:451–6.
[5] Armstrong D G, Boulton A J M, Bus S A. Diabetic foot ulcers and their recurrence[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 376(24): 2367-2375.
[6] 宋影, 范浩军, 蒋珂, 周晋, 徐波. 糖尿病足机能鞋大底的减压性能评估 [J]. 中国皮革,2016,45(09):13-15+25.
[7] 王萍, 王晶, 章秋. 糖尿病足及溃疡发生的临床特点分析 [J]. 中华临床医师杂志 (电子版),2011,5(09):2628-2632.
[8] 王玉珍, 王爱红, 刘彧, 兰颖, 张美, 许樟荣. 糖尿病足治疗鞋减轻了足底压力 [J]. 中华糖尿病杂志,2005(06):406-408.