胃癌的靶向治疗
作者：郑锐滨，李勇
单位：广东省人民医院/广东省医学科学院普通外科一区
胃癌是常见的胃肠道恶性肿瘤，占全球恶性肿瘤发病率的第四位，占癌症死亡率的第三位。约40%的胃癌患者在确诊时已经出现转移，失去根治性手术机会。对于晚期胃癌患者而言，化疗是首选的治疗方式，可达到延长患者的生存时间、缓解症状及改善生活质量的目的。转移性胃癌的化疗方案都较为单一，总生存时间较差。SPIRITSⅢ期临床试验中已经证实，进展期胃癌行S-1单药或者联合顺铂治疗时，其中位生存期不到1年，驱使我们探索晚期胃癌治疗的新方法。在过去10年中，GEC的分子亚型表明了GEC患者的异质性，并且揭示了潜在的可行的分子途径。目前常规的新一代测序发现，至少有37%的胃癌患者存在酪氨酸激酶受体（RTKs）的遗传学改变，包括ERBB2、MET、EGFR、KRAs和GFR2，这些基因组事件提供了更多特定的分子靶向治疗可能性。笔者介绍了晚期胃癌靶向治疗相关靶点及靶向药物，希望给临床上晚期胃癌靶向治疗提供参考。
1.ERBB2/HER2
ERBB2或HER2是表皮生长因子受体（EGFR）家族内的跨膜RTK，具有调节增殖、黏附、分化和迁移的作用。HER2基因扩增与其过表达结果和治疗结果相关。在分化良好的腺癌的细胞膜和低分化腺癌的细胞质中均有HER2表达。
曲妥珠单抗是一种抗HER2胞外域的人源化单克隆抗HER2抗体。TOGA试验对HER-2过度表达的晚期胃癌患者进行化疗，结果显示，接受曲妥珠单抗联合化疗的患者平均OS为13.8个月，单纯化疗组平均OS为11.1个月，意向治疗（ITT）患者的有效率分别为47%和35%。在亚组分析中，77%的患者中IHC2+/FISH+和IHC3+组的中位生存期分别为16、11.8个月，表明曲妥珠单抗能延长HER2过表达胃癌患者的中位生存时间。
虽然HER-2过度表达预示了第一线治疗中抗HER2抗体曲妥珠单抗的益处，但试验中HER-2阳性和纳入标准的定义随着时间的推移而发生变化，目前的临床诊断需要通过IHC和荧光原位杂交。IHC0/1是阴性，IHC3+是阳性（不需要FISH检测），IHC2+则需要FISH评估。目前，质谱和下一代测序（NGS）等更高通量测定可能提高诊断准确性，具有复合能力，可评估其他相关畸变。ShOda等证明了循环cfDNA的临床用途，其以检测HER2扩增作为治疗性标志物，监测HER2 CN状态，用于GC患者中的有效分子靶向疗法。另外，相关研究结论支持肿瘤演进的概念，包括HER2表达可能随时间推移而出现损失。
拉帕替尼是ERBB1和EERBB2的选择性细胞内酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。Ⅲ期临床试验TRIO-013/LOGiC随机分配了545例未治疗的HER2阳性GEC患者接受卡培他滨和奥沙利铂联合拉帕替尼或安慰剂。结果显示，拉帕替尼使客观反应率由39%增加至53%，中位无进展生存期（PFS）从5.4增加至6个月，但未观察到ITT组患者的总体生存获益。如前所述，扩增的绝对水平与结果呈正相关，表明目前HER2阳性分类中获益的异质性。最近研究表明，HER2扩增的程度与蛋白表达水平密切相关，同时，与临床获益密切相关。
在TyTANⅢ期试验招募的亚洲患者中，31%的患者为FISH+和IHC 0/1+，不论HER2表达如何（FISH≥2合格），患者单独接受紫杉醇或联合拉帕替尼的有效率仅为27%和9%，ITT人群中没有显示PFS或OS获益。但值得注意的是，通过IHC评估，针对HER2IHC3+表达的患者，该亚组的中位生存期（7.6、14个月）及无进展生存期（5.6、4.2个月）均得到显著改善（P＝0.0176、0.0101），表明拉帕替尼对不同IHC水平患者的疗效不同。
2.血管内皮生长因子（VEGF）
VEGF能诱导血管生成和新血管形成。58%的胃癌患者过表达VEGF，并且7%的癌症基因组图谱（TCGA）胃癌患者具有VEGF-A扩增。雷莫芦单抗的总生存时间为52个月，而支持治疗为38个月（P＝0047）。雷莫芦单抗的有效率只有3%，与安慰剂组相同。RAINBOW Ⅲ期试验比较了紫杉醇联合或不联合雷莫芦单抗在二线治疗中的效果，患者的总体生存获益为9.6、7.4个月（P＝0.017），同时，在PFS和ORR方面，两者比较差异有统计学意义。另外，在三线试验中，作为一种多TKI的VEGFR激酶，阿帕替尼在PFS及近2个月的总生存获益方面存在优势。
贝伐单抗是一种重组的人类单克隆IgG1抗体，通过抑制人类血管内皮生长因子的生物学活性而起作用。AVAGST试验评估了顺铂+卡培他滨联合或不联合贝伐单抗的疗效。尽管联合贝伐单抗组的PFS（6.7个月 vs 5.3个月，P＝0.0037）和ORR（46% vs 37.4%，P＝0.0315）均优于顺铂+卡培他滨组，但两组的中位OS（12.1、10.1个月）比较差异无统计学意义，说明贝伐单抗联合化疗并未取得更好的疗效。与FOLFOX单药治疗相比，一线化疗FOLFOX联合阿柏西普治疗胃癌的Ⅱ期临床试验仍未达到6个月PFS的主要终点。目前，Ⅲ期RAINFALL（关于雷莫芦单抗联合卡培他滨和顺铂治疗胃癌的试验）正在评估一线雷莫芦单抗/安慰剂联合卡培他滨和顺铂治疗转移性胃癌的效果，但结果仍未得到解答（NCT02314117），有待进一步研究。
抗血管生成剂反应是潜在的预测生物标志物，目前仍处于摸索阶段。AVAGST试验提示，血管内VEGF-A水平高的患者与低表达患者相比，总生存期增加，因此，目前已经注意到高血压病也是一种生物学标志物。其生物标志物的反应尚不确定，需要更多的临床试验去获取更多的数据结果。
3.EGFR
表皮生长因子受体（EGFR）是一种跨膜受体、致癌表型调节因子。表皮生长因子受体过表达的肿瘤的分期更好，组织分化更差，血管浸润更多，并且其生存预后可能更短，目前只有5%的胃癌患者存在EGFR扩增。
在GEC中评估的EGFR介导的疗法包括单克隆抗体，如西妥昔单抗和帕尼单抗，其拮抗细胞外结合域。研究表明，西妥昔单抗作为一种能够诱导ADCC的鼠Fv区的重组人类鼠类嵌合单克隆抗体和人类IgG1重链和κ轻链FC区的小分子TKIs，与吉非替尼、厄洛替尼、拉帕替尼和阿法替尼能竞争性地与细胞内酪氨酸激酶结构域结合。早期Ⅱ期临床试验将西妥昔单抗、帕尼单抗或厄洛替尼与细胞毒性化疗联合应用于GEC，其治疗反应率为41%-65%。吉非替尼或厄洛替尼单药治疗的Ⅱ期较Ⅰ期治疗反应率下降约9%-11%，并且反应局限于EGJ近端癌症而不是远端GC。随后针对EGFR的Ⅲ期GEC试验包括EXPAND、REAL-2和COG中，每项试验均为阴性，并且帕尼单抗在联合其他化疗药物与单纯化疗相比时，生存率较差。
在异种移植模型中，已有研究表明抗EGFR治疗EGFR扩增肿瘤可能存在优势。在Ⅱ期临床试验中，FOLFOX与西妥昔单抗联用后，22%的患者有4个以上EGFR拷贝，并且与总生存时间相关。同样，在TRANs-COG试验中，15.6%的患者的基因拷贝数增加，包括EGFR扩增（约5%）；这其中的一小部分EGFR扩增患者在应用吉非替尼后，取得显著的生存获益（HR＝0.19，P＝0.007）。EXPAND试验中证实了，通过免疫组织化学检测高表达EGFR的一小部分患者具有生存获益。通过对EGFR扩增和过表达等可进一步研究抗EGFR治疗的益处。此外，关于尼妥珠单抗联合伊利替康（NCT01813253）的Ⅲ期临床试验目前仍在进行中，其纳入的患者均为被认为存在EGFR过度表达（IHC2/3+）的肿瘤患者。
4.MET
MET原癌基因编码参与细胞增殖、血管生成和迁移的C-MET受体酪氨酸激酶。MET过量表达、MET扩增的子集都与生存时间呈负相关。典型的MET激活是通过其配体-干细胞生长因子的结合发挥作用，但MET激活也可以通过RTK而不依赖HGF的方式发生干扰。约4%-10%的GEC病例显示，MET扩增导致独立于配体的组成型受体活化，但有23.7%-70%在GEC中过表达，这取决于评估的分析方法。
早期阶段报告和试验表明，具有MET表达的GEC患者可能受益于MET导向治疗。然而，随后在GEC患者中的Ⅱ期和2次Ⅲ期MET试验中，均得到了阴性结果。Onuzuzumab是一种抗C-MET细胞外结构域的人源化IgG1抗体，MET Gastric研究评估onuzuzumab联合MFOLFOX6对表达C-MET的肿瘤患者（≥1+，≥50%细胞）的疗效，在ITT和METIHC2/3+亚组分析中也没有发现具有统计学意义的结果（HR＝0.64，P＝0.06）。同时，在非选择的GEC患者中，Onartuzumab的YO28252Ⅱ期试验因为在所有MET表达组中均得到阴性结果而提前结束。类似地，rilotumumab是一种完全人体抗HGF配体的IgG2抗体，RILOMET-1试验评估rilotumumab加入或不加入表柔比星、顺铂和卡培他滨等的疗效分析中，因为死亡风险增加而终止了试验。最终，与单用化疗相比，rilotumumab与化疗联合治疗并没有得到一个满意的结果。
上述Ⅲ期试验的一个缺陷是MET表达的定义不严谨。在RILOMET-1试验中，纳入标准为IHC≥1+MET表达，同时表达≥25%的肿瘤细胞，并且大约90%的患者被延伸到最低IHC1+强度。同样，在METGastric研究中，只有38%患者是IHC2/3+。这些研究的结果相似，虽然进行了大型的Ⅲ期MET抑制试验，但是由于对“MET依赖”癌症的选择过于宽松和不充分而仍存在争议，表达最高的肿瘤仍缺乏代表性。
5.2型成纤维细胞生长因子（FGFR2）
FGFR2是编码调节细胞血管生成和增殖的蛋白酪氨酸激酶（PTK）。在亚洲和西方人群中，FGFR2高表达往往提示预后不良。FGFR2扩增与弥散型胃癌有关。DOVITINIB是一种靶向FGFR1-3、VEGF1-3、PDGFR和C-KIT的酪氨酸激酶抑制剂，体外研究证实其具有良好的结果。SHINE试验比较了紫杉醇和AZD4547对亚洲进展期胃癌患者的疗效，结果表明，紫杉醇组的生存率更高，而且在FGFR2扩增的亚组患者中，亦得到同样结果。研究提示，这类抑制剂是安全可靠的，其不良反应主要有低磷血症和眼毒性。目前，与细胞毒疗法结合的Ⅱ期临床试验正在进行，此方法可能比单一疗法更有前景。
6.PI3K-AKT-mTOR
PI3K-AKT-mTOR是在跨膜受体（HER2、EGFR、VEGF、FGFR）的下游，其通路的改变可以导致增殖和凋亡抗性增加。目前，相关研究内容主要包括PIK3CA激活突变、PTEN丢失、RICTOR扩增或AKT扩增方法。
依维莫司抑制mTOR的初步研究显示，其中位PFS为2.7个月，OS为10.1个月。随后的GRANITE-1Ⅲ期试验比较了依维莫司与安慰剂作为2线或3线治疗在非选择患者人群中的效果，最后结果未能证实总体生存获益。紫杉醇联合或不联合依维莫司的Ⅲ期临床试验（NCT01248403）尚未得出结果。许多PI3K抑制剂在临床前研究中显示出不错的效果，包括BEZ235、BKM120作为单一疗法或与HSP90联用等，但是其临床效益仍未得到明确的证实。目前，二线AKT抑制试验仍在进行中，AZD5363联合紫杉醇（NCT02451956、NCT02449655）以及AKT抑制剂ipatasertib（NCT01896531）对比安慰剂联合FOLFOX治疗局部晚期或转移性HER2阴性的胃癌或胃食管结合部腺癌患者的JAGUAR试验证明，选择含有基因组活化的PI3K-AKT-mTOR途径的肿瘤策略可以实现临床获益。
7.CLDN18.2
紧密连接蛋白是密封细胞间隙的紧密连接的结构组分，在许多癌症中过度表达。3%的TCGA胃癌患者中出现CLDN18基因扩增，并且3%的患者在CLDN18和AR-HGAP26之间也具有致癌基因融合体。这些融合物损害细胞膜黏附，并且因此促进迁移。Cladiximab（IMAB362）是一种针对CLDN182的嵌合IgG1单克隆抗体，旨在增强T细胞浸润和ADCC。克劳狄珠单抗是通过高通量筛选恶性肿瘤特异性细胞表面分子而开发的，该分子鉴定 claudin18 剪接的胃特异性变体2。与EOX一线细胞毒性治疗相结合的Ⅱ期评估显示了39%ORR以及PFS和OS的益处，在CLDN18.2高表达者中最为显着，进一步评估结果仍有待研究。
8.PD-L1
细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA4）在调节性细胞表面组成型表达，并且可以在活化的T淋巴细胞和单核细胞上诱导表达。其上调导致IL-2产生和IL-2R表达，随后引发T细胞反应。仅有2%的TCGA胃癌患者发生CTLA4突变和拷贝数变异。Tremelimumab是一种完全人源化的IgG2抗CTLA4单克隆抗体，已在其他多种恶性肿瘤中进行过评估。在纳入18例转移性GC患者的Ⅱ期试验中，第1周期后未见明显反应。其12个月存活率为33%，1例患者在25.4个月治疗后出现部分缓解，并且在文章发表时存活时间为32.7个月。另一种CTLA-4拮抗剂IPILIMUMAB在接受铂氟嘧啶二联疗法后被评估为维持治疗，但未能延长PFS或OS。因此，与PD-1/PD-L1拮抗剂联合使用仍需进一步研究，以明确其治疗效果。
尽管目前关于胃癌的靶向治疗药物的研究较多，但只有曲妥珠单抗和雷莫芦单抗显示了其相关疗效，并且被批准用于临床一线和二线靶向治疗中。有部分亚组分析已经相继鉴定了MET、EGFR和FGFR2基因组畸变的患者，这些患者可能从匹配的靶向治疗中受益，但为这种罕见畸变和患者间异质性设计的传统试验仍然极具挑战性。患者体内的肿瘤分子异质性以及随着时间的推移和连续的治疗方案也是成功实施这些靶向药物的障碍。类似PAN-GEAⅡ型扩展平台的新型试验设计可以通过测试治疗策略，更好地识别和治疗这些不常见的可行性异常。通过免疫检查点抑制剂的研究，希望能够在不久的将来得出相关的临床收益。未来的方向应该集中在改进诊断分析和验证预测性生物标志物，以便从免疫肿瘤治疗中获益。
来源：实用药物与临床2019年第22卷第2期
肿瘤医学论坛综合整理