有的孩子用不上药，有的孩子被父母放弃，儿童癌症究竟难治在哪里？
▎学术经纬/报道
最新的一期《科学》是“儿科癌症”为主题的特刊，内有多篇报道与综述。其中，来自圣裘德儿童研究医院（St. Jude Children’s Research Hospital）的Catherine Lam博士等科学家汇总了目前儿科癌症的治疗现状，尤其关注如何帮助发展中国家的癌症患儿提高生存率。学术经纬整理了这篇综述的要点，与各位读者分享。
▲本期《科学》对儿科癌症做了特别关注（图片来源：《科学》官网截图）
癌症儿童的命运
据研究者估计，全世界0~19岁儿童与少年的癌症新增病例预计每年达到42.9万人，约每分钟新增1例。也就是说，如果你花3分钟读完这篇文章，阅读过后，世界上的儿科癌症患者大约又多了3人。
令人振奋的消息是，科学进展逐渐阐明儿科癌症的发生机制，靶向儿科癌症发生机制不断有新药组合开发出来，根据分子标志物评估预后的检测方法让医生可以对罹患癌症的儿童做出分层及个体化治疗。正因为有这些进步，目前在发达国家儿科癌症五年生存率（接近治愈）超过80%。
然而不幸的是，在发展中国家，癌症患儿的治疗结局让人心疼。目前，发展中国家的癌症儿童将近占到全世界的90%，但只有不到30%能达到5年生存率。以急性淋巴细胞白血病和脑肿瘤为例，发达国家患儿的5年生存率比发展中国家分别高45%和51%。
2018年，WHO设定了一个目标：到2030年时，全世界所有癌症儿童的存活率达到60%。这一目标如何才能实现？
《科学》的这篇综述归纳了发展中国家儿童癌症治疗失败的诸多因素，包括漏诊、误诊、难以负担治疗或放弃治疗、治疗相关的死亡、过多的复发，此外还有未及时发现和确诊、药物短缺、为提高耐受性而降低强度的治疗方案，等等。然而，正如作者所指出的，造成治疗失败的因素虽多，但大部分可以采取措施来预防，在这篇综述中作者也提出了相应的建议。
解决诊断延迟
癌症本身有治疗难度，一旦延误治疗，患者病情进入更严重的阶段，治疗难度变得更大，同时治疗强度也不得不加大。发现得晚，还意味着伴随其他难治的疾病和过度复发，从而增加治疗成本，使患者更容易放弃治疗。
要缩短确诊时间，需要公众和医疗从业人员提高认识，并配备专用于诊断的转诊指南。作者举例在洪都拉斯，当把幼儿最常见的眼部肿瘤——视网膜母细胞瘤的相关宣传材料放到全国免疫接种平台进行普及后，这种癌症的晚期患儿比例显著下降。
降低误诊
准确可靠的诊断需要专业人员、设备和技术的支持。在发达国家设有常规的病理学部门，有影像学和实验室设备，免疫组化和免疫表型等专门的技术，当然还包括受过相应培训的人员。然而在发展中国家却多有欠缺。研究者提出，借助当地、跨地区或国家专家小组之间的远程医疗，以及继续教育，可以促进资源缺乏的地区做出更及时准确的癌症诊断。
减少毒性死亡等治疗相关死亡
研究人员发现，治疗相关的毒副作用在发展中国家是癌症患儿治疗失败的一大原因。对于高风险患者，在治疗的头一个月内，毒副作用死亡的发生率可高达24%~30%。作者建议，在治疗之初为患者改善支持性护理，包括让患儿获得营养支持、采取抗菌治疗和积极补水措施等。例如，在化疗开始前先治疗肠道寄生虫，防止患儿在免疫系统被肿瘤和化疗削弱后死于致命感染。
《科学》上的这篇综述特别提到，发展中国家可以通过“方案调整的治疗策略”（adapted treatment regimens）提高患者的总体存活率，例如减少化疗剂量的使用减轻毒性。不过作者也提醒，由于调整的治疗方案可能由于降低治疗强度而增加复发风险，需要对毒性死亡和复发的数据进行持续监控。
基本药物的可及性
在发展中国家，癌症儿童面临更高的复发风险，其中涉及很多与治疗方案无关的因素，例如药物短缺或负担不起药物、没有条件坚持治疗、缺乏完成治疗的基础设施或家庭支持等。
因此，作者指出，医疗系统规划治疗策略时需要把应对上述问题的方案考虑在内，比如标准治疗中难以获得的药或非常昂贵的药是否有可以替代的药物。如何利用资源使患者获得满足基本医疗需求的药物，同时确保高质量药物的供应，对于达成WHO全球目标至关重要。
减少放弃治疗
还有一个导致治疗失败的原因在发展中国家常见而在发达国家很少见，就是放弃治疗（这里作者给出的定义是在治疗期间有4周或更长时间未如约治疗）。放弃的因素包括贫困、当地治疗费用、父母教育程度较低等，也与癌症类型、与医疗机构的距离等有关，某些情况下还与患儿性别有关。例如有一项研究显示，12个月累积放弃发生率为女孩22%、男孩7%。
图片来源：Pixabay
为了帮助患者减少治疗放弃，有些发展中国家已经开始部署策略。例如，对于某些癌症类型，政府会承担全部化疗费用，或是为患者提供免费的食宿交通，实施以社区为基础的失约跟踪干预方案，实施全社会的支持和教育计划等。
造福全世界儿童的科学进展和药物开发
在发达国家，很多癌症儿童参与了新疗法的多中心临床试验研究，研究者认为这是提高生存率的一个关键因素。
不过，要进一步提高生存率还需要克服一些障碍。比如，儿科癌症相对罕见，儿科癌症的组织学亚型与成年人区别很大，发达国家很多儿童癌症的高治愈率意味着针对复发或难治性癌症的新药在早期研发阶段只能招募到很少的患者。
解决这些问题，需要确保癌症儿童的药物是在作用机制的基础上而非仅仅根据成人适应症开发的，促进研究人员、制药公司和政府监管机构等开展国际合作，通过临床试验为发展中国家的癌症儿童提供新的治疗方法。作者强调，发展中国家和发达国家之间的合作研究将同时帮助科学进步和患者预后。
正如作者最后所言：“没有人人享有的科学，就没有人人享有的健康。”
参考资料
[1] Catherine Lam et al., (2019) Science and health for all children with cancer. Science. DOI: 10.1126/science.aaw4892
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