晚期肺癌一线就用安罗替尼，不怕耐药后无药可用么？

安罗替尼是一款抗血管生成的多靶点小分子抑制剂药物，于2018年5月获批上市，用于晚期非小细胞肺癌的三线治疗。尽管适应症安排的明明白白，但最近有家属反映家中晚期肺鳞癌患者一线就使用的是安罗替尼。这种不按适应症的用法能带来哪些获益，又会有什么风险呢？

在过去，专业知识的差距让患者在治疗癌症的过程中几乎没有什么决策权。用什么药、打什么针，都是医生说了算。但时代在发展，医患之间的信息的不对等可以而且应该被打破。

在当代，越来越多的患者和家属希望更加主动的把握未来，他们不仅主动学习癌症相关知识，与医生沟通自如；还有能力摆脱医院医疗水平的局限选择当下最有利于自身的治疗路径。同时，临床医生规避风险的意识也在逐渐加强，同样希望患者能对疾病拥有基本的认知，在治疗过程中共同决策共担风险。

正是在这样的大背景下，从患者的角度探讨医生用药是否规范才有了可能。

在这个案例中，家属反映其母亲于春节前确诊肺鳞癌伴脑转移并且没有进行基因检测。在家属向医生明确表达担心化疗影响过年后，医生处方了安罗替尼。目前，患者已服用安罗替尼一个月。那么，晚期肺癌一线治疗就使用安罗替尼会有什么样的问题呢？

需要事先声明，我们对医生和患者的选择表示尊重，对事不对人得来讨论用药规范。

根据家属提供的信息，患者确诊为Ⅳ期鳞状非小细胞肺癌。由于没有进行基因检测，分子分型尚不明确。

临床上，无论是手术后复发还是确诊时就发生远处转移的非小细胞肺癌都按晚期进行治疗。晚期非小细胞肺癌因为手术治疗已经不再适用，主要采用全身系统治疗，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗。

由于非小细胞肺癌患者发生基因突变的比例较高，而且对应靶向治疗效果较好。基于这两个事实，国内外的医学指南都会建议患者先进行生物标志物（基因突变/PD-L1表达/肿瘤突变负荷等）检测，再考虑使用何种治疗。

一般而言，确诊后的首次治疗选择会根据患者的分子分型决定：

• 如果有基因突变，会优先考虑对应的靶向治疗，如EGFR敏感突变的患者接受EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的治疗。
• 如果没有基因突变，而有适合免疫治疗的生物标志物，如PD-L1表达或高肿瘤突变负荷（TMB），应该优先考虑免疫检查点抑制剂
• 如果没有生物标志物，优考虑免疫检查点抑制剂联合化疗，其次为含铂双药化疗。

除了已经应用于临床的治疗方案外，患者还可以积极寻求参加临床试验的机会。成功入组的话，不仅能在药物上市前提前用上前沿的治疗方案，还能免除医药费用。

当然，临床试验不是做慈善。研究者对入组的患者有着严格要求，最重要的就是患者的治疗史。比如，正在开展的PD-1抗体联合含铂化疗临床试验就要求尚未接受系统治疗的晚期非小细胞肺癌患者。如果不是提前知晓，晚期患者只有很短的窗口期能够了解并有机会参加到临床试验中。

所以，即使是看病也要做足功课。

回到这个案例中，在患者确诊后一线治疗选择时有几个事件需要特别关注。

第一，患者没有做生物标志物的检测。如上文所述，生物标志物的检测对非小细胞肺癌患者寻求最优的治疗至关重要。无论是使用靶向药物还是化疗，不进行检测都带有一定的盲目性。

第二，患者过分担心化疗。相比于靶向治疗和免疫治疗，化疗的确是一种不良反应较多的治疗方式，但其不良反应通常可以在治疗结束后自然消失，而且治疗过程也并非想象的那么痛苦。没有化疗的经历，心怀恐惧可以理解，但治疗癌症也有必须要付出的代价。

第三，医生没有给出其他合理方案。晚期非小细胞肺癌的治疗是多样的，绝对不是只有化疗、需要做检测的靶向药和不需要检测的靶向药这三种。免疫检查点抑制剂单用或联合化疗正逐渐成为主流。无论是患者完全不知情还是没放在心上，错失这样的机会都是一种莫大的损失。更不用说现在还有免疫联合化疗的临床试验可以参加，不仅可以提前用药还能省下一大笔费用。

第四，医生直接推荐安罗替尼。安罗替尼是一款抗血管生成的多靶点小分子抑制剂药物，不需要进行基因检测，获批用于晚期非小细胞肺癌三线治疗。通常来说，医学指南中推荐的一线/二线/三线治疗是基于临床试验的证据对当前治疗方案最优的配置。沿用指南的路径，理论上能使患者的生存期最长。案例中，医生越过了两线标准治疗直接使用三线药物，站在医学指南的角度上讲，这并不能算是明智之举。

就目前而言，好消息是患者仍在使用安罗替尼进行治疗，尚未反映疾病发生进展。

安罗替尼毫无疑问是一种对非小细胞肺癌有治疗价值的药物，能够延缓疾病进展，延长患者的总生存期。但抗癌治疗不是一锤子买卖，为了达到理论最长的生存期，用什么药是讲究先后顺序的。

尽管临床试验通常是面向治疗遇到瓶颈晚期癌症患者，但新兴疗法的迭代也需要开展临床试验进行验证。因此，新疗法作为晚期癌症一线治疗的临床试验层出不穷。那些未经晚期系统治疗的患者就正处在这个患者可以主动选择治疗方式的时期。如果想要充分利用临床试验的机会，那就应该更加全面地了解临床试验，慎重地做出决策。

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