|必读|口服抗凝剂利伐沙班首次用于预防高危癌症患者血栓

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近日，《新英格兰医学杂志》刊发一项临床研究中，首次报告了口服抗凝剂利伐沙班应用于高危癌症患者血栓的预防和治疗。

最初180天内，未发现其对静脉血栓的主要指标有显著影响，但随着时间推移，治疗期间患者总体静脉栓塞风险显著降低。

该研究结果有助于医务人员权衡减少血栓的潜在利弊，建立癌症患者发生血栓风险的评估指标。

癌症会让患者的血液变得粘稠，进而增加血栓风险。癌症诊断后的血栓风险在癌症整个进展期和治疗期间都会增加。不同类型癌症的血栓风险平均发病率在5%到25%之间，尤其是晚期患者风险更高。血栓可导致严重并发症，如肺栓塞。这一难题一直困扰着临床医护人员。

近日，《新英格兰医学杂志》发表一项临床研究，首次研究了直接口服抗凝剂利伐沙班预防高危癌症患者血栓的效果。

研究发现在最初180天试验期内，静脉血栓栓塞或死亡并没显著减少；然而随着时间推移，研究人员观察到患者服药治疗期间，血栓或死亡事件发生率降低了。

“CASSINI试验”是由来自弗雷德哈钦森癌症研究中心加里·H·莱曼博士领导，包括克利夫兰诊所胃肠肿瘤系主任阿洛克·科拉纳博士和妮可·M·库德博士共同参与的一项临床研究。

CASSINI试验是一项多中心、随机IIIb期临床试验，该试验纳入了1,080名来自美国和国际各国患者。

癌症患者的血栓风险之所以会增加，是因为癌症生物因素的改变使得血液变得粘稠；另外，包括化疗在内多种治疗方法都会增加血栓风险。

莱曼博士指出：在接受癌症化疗的门诊病人中，血栓是仅次于癌症本身的第二大死亡原因——感染。血栓是导致病人发病、死亡和费用增加的主要原因。

这项研究结果有助于我们理解该如何权衡减少血栓的潜在利弊，以及建立一个标准来评估哪些癌症患者发生血栓的风险最高。

在治疗期间可观察到静脉栓塞的风险显著降低，但这项研究最初180天内，没有发现在对静脉血栓栓塞的主要结果有显著影响，在此期间，许多患者在干预组和安慰剂组中对研究药物的依赖程度相当。总之，在180天的试验和治疗期间，大出血的风险较低。

CASSINI试验首次提供了新型口服抗凝剂作为癌症患者血栓的预防药物，关于安全性和有效性的大规模数据。

随着第二项口服抗凝剂研究——AVERT试验的开展，CASSINI试验和AVERT试验也代表了第一阶段的III期研究，该研究利用一个经过验证的临床风险评分系统，即Khorana风险评分，来确定流动癌症患者静脉血栓风险增加的情况。

在开展这项研究之前，研究人员对患者进行了血栓筛查，他们发现近5%的患者的Khorana风险评分为2分或更高，尽管这些患者在开始化疗前进行了体检，但并未发现血栓。这验证了以往的研究结果：此前筛查发现，在Khorana风险评分大于或等于3分的高危患者中，近9%的人出现了血栓。

这些血栓可能在很长一段时间内得不到治疗，只有在它们进入肺部引起严重后果时才会被识别出来，而其中一些血栓可能是致命的。

库德博士指出：需要在真实世界的患者中进行更大规模的研究，确定像CASSINI试验那样的筛查是否能降低这种情况下的早期死亡率。

为了评估哪些患者有发生血栓的高风险，研究人员采用了基于癌症类型、体重指数和血液计数的Khorana风险评分。CASSINI试验在随机化之前对所有患者进行了筛选，通过超声波识别出那些已经有血栓的患者。

这两项研究之间的一个关键区别是，CASSINI试验在研究之前和研究期间都对参与者进行了血栓筛查，而AVERT试验则没有。

莱曼指出：虽然CASSINI和AVERT试验在筛查和某些结果测量方面存在差异，但他认为这些研究具有互补性，建议结合设计差异对它们进行解释。他还希望，未来的试验能可根据治疗的类型和经过验证的生物标志物，提供对患者进行风险分层的能力。

直接口服抗凝剂目前还未获批用于预防癌症患者的血栓。目前的治疗标准中推荐一种药物，但这种药物必须在血栓形成后注射，或者在指定的高危患者中作为预防药物注射使用。

由于癌症治疗经常在门诊进行，CASSINI试验试图评估一种风险分层的方法以及口服抗凝血剂的使用，能否提供给患者一种安全、有效的选择。

接下来，莱曼和他的团队计划开展一项具成本效益的分析，将药物和其他医疗成本与对患者生活质量的影响结合起来。此外，他们正在合作对CASSINI 和AVERT试验进行meta分析，便于更全面地了解口服抗凝血剂作为预防药物的使用情况。

莱曼博士指出：肿瘤学和血液学界需要全面解决这个一直以来存在的问题，了解血栓以及相关疾病和住院对癌症患者的真正负担。指导小组将对这些重要试验的结果进行深入研究，评估当前指南建议中的更改是否有必要。

莱曼博士是美国临床肿瘤学学会和美国血液学学会在治疗和预防癌症患者血栓方面的共同领导，美国血液学学会正致力于建立血栓的治疗指南。他早期作为纽约布法罗的肿瘤学家时，首次观察到血栓对许多患者的致命性影响，从那以后，他和他的团队进行了大量的研究，以便更深入地理解如何最好地预防血栓造成的严重不良后果。

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