过去的2016，消化领域都发生了些什么？
2016年消化领域都发生了些什么？
来源 | 中华医学信息导报（xinxidaobao）
作者| 吴开春 沙素梅（第四军医大学西京医院消化内科）
（原标题：2016年消化系统疾病国内外诊治进展）
消化系统疾病是常见病、多发病，对其认识水平的提高和诊治的规范关乎众多患者的健康。在过去的2016年，欧美、日韩等国外胃肠病学相关学会及专家制订或更新了诸多消化领域的指南及共识意见。随着越来越多的中国原创性研究登上国际舞台，国内消化系统疾病相关学会、学组也结合我国消化系统疾病特点制订了许多符合国情的临床指南和共识，这些指南和共识的颁布进一步规范了消化系统疾病的诊治。本文主要从幽门螺杆菌（Hp）胃炎、功能性胃肠病、炎症性肠病（IBD）、胆胰疾病、胃癌、结直肠癌、食管胃静脉曲张破裂出血和肝脏疾病等入手，介绍2016年消化系统疾病的国内外诊治进展。
Hp胃炎
2015年发布的京都Hp胃炎全球共识对胃炎分类方法进行了概念上的革新，明确了Hp引起的消化不良与功能性消化不良的区别，提出了Hp胃炎治疗时机与不同人群的治疗方式，确定了胃炎的诊治对功能性消化不良诊治和癌症预防的临床价值，形成令人瞩目的《Hp胃炎京都全球共识》。
2016年4月，加拿大胃肠病学协会联合加拿大Hp研究组的相关专家共同发布了《成人Hp感染治疗的多伦多共识》，针对成人Hp感染的一线治疗、补充治疗等提出15条建议。共识推荐根除Hp的疗程为14 d，推荐的一线治疗方案包括：传统含铋剂四联疗法、不含铋剂四联疗法及在已知克拉霉素耐药率低、传统三联疗法根除率高的地区，可选择传统三联疗法。包含左氧氟沙星的三联疗法及不包含铋剂的四联序贯疗法不推荐作为一线治疗方案。包含利福布汀的治疗方案仅限于3种根除方法均失败的患者。
不久后的10月，欧洲Hp学组（EHSG）发布了最新《Hp感染的管理共识——马斯特里赫特Ⅳ/佛罗伦萨共识》。来自24个国家的43位专家基于最佳证据以及各种临床情境对5部分内容（适应证、诊断、治疗、预防/公众健康、Hp与胃肠道菌群）提出推荐建议，结果发表在10月的Gut杂志。共识重申了将Hp胃炎定义为一种传染病的观点，Hp相关消化不良不再属于功能性消化不良范畴，最新发表的“功能性胃肠病罗马Ⅳ”也采纳了这一观点。共识强调目前推荐的根除Hp方案疗程应延长至14 d，除非更短的疗程（10 d）被证明有效。在克拉霉素和甲硝唑双重耐药率＞15%的地区，推荐的一线、二线和三线经验治疗均为铋剂四联方案。
功能性胃肠病
在5月21-24日举行的2016美国消化疾病周（DDW）会议上，罗马基金会主席、罗马Ⅳ标准总主编Douglas Drossman教授发布了《功能性胃肠病：罗马Ⅳ》出版的消息并介绍了罗马Ⅳ标准的更新点，提出了功能性胃肠病的全新定义，即肠-脑互动异常。因此，在即将出版的罗马Ⅳ专著中，功能性胃肠病又被称之为肠-脑互动异常，新的定义强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统处理功能异常有关。
IBD
虽然近年来对IBD的研究和认识有了提高，但是其病因、发病机制及治疗等方面仍存在许多问题。在2016年中，研究者针对其发病和治疗做了一系列研究并取得一定进展。2016年Lancet杂志发表了一项IBD遗传相关的研究，从近30 000例IBD患者中应用遗传风险评估来研究有潜在IBD病史的遗传异质性。研究数据表明IBD是一种存在连续性的疾病，相较于当前将其分成克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）两种类型来说，将其分成三种（回肠型CD、结肠型CD和UC）似乎更为合适。病变部位是患者疾病内在固有的表现（部分由基因决定），且其驱动了疾病行为随时间发生改变。如果能够改善这个分类系统，将有望获得更多成功的新药试验，并更好地指导我们因人施治。
在CD的治疗方面，一篇发表在《新英格兰医学杂志》的研究表明，中重度活动性CD患者接受静脉注射针对白细胞介素-12和白细胞介素-23的p40亚单位的单克隆抗体ustekinumab的反应率显著高于安慰剂组。在对诱导治疗有临床反应的患者中，皮下注射ustekinumab可维持疾病缓解。对于传统治疗和/或生物治疗无效的CD患者的复杂肛瘘，来自欧洲7个国家和以色列的49家医院的一项随机、双盲、平行、安慰剂对照试验证实，同种异体脂肪干细胞填充（Cx601）治疗CD复杂肛瘘安全、有效，相关结果发表在9月的Lancet杂志，预计将于2017年启动在美国用于治疗复杂肛瘘的关键Ⅲ期临床试验。
胆胰疾病
内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是诊断胆胰疾病的重要检查方法，临床常用但有并发胰腺炎的风险。在ERCP的围手术期治疗方面，第四军医大学西京医院郭学刚、潘阳林教授团队的一项发表于Lancet杂志的研究表明，术前应用吲哚美辛栓可降低ERCP后胰腺炎发生率50%，明显降低治疗费用，并且无不良反应，从而有望改写ERCP相关操作指南。
胆结石在人群中非常普遍，目前急性结石性胆囊炎的诊断与治疗存在较大争议，学术上争论的焦点主要在于手术时机的选择。对于手术与保守治疗的选择，特别是针对高手术风险的患者，这方面的问题仍缺乏广泛的论证。由此，世界急诊外科学会召开会议以探究相关争议并明确结石性胆囊炎的诊疗方案，发布了《2016年急性结石性胆囊炎世界急诊外科学会（WSES）指南》，明确提出腹部超声检查是辅助诊断急性结石性胆囊炎的首选，胆囊切除仍为患者的主要选择，手术治疗比单纯应用抗生素更有效。起病10 d内，早期腹腔镜胆囊切除术优于延期腹腔镜胆囊切除术，术后的抗生素在无并发症胆囊炎中也非必要。
胃癌
胃癌的全基因组关联分析（GWAS）已报道单核苷酸多态性（SNP）的差异与肿瘤亚型有关，特别是按照肿瘤位于贲门部或非贲门部进行分类时。来自美国国立卫生研究院的研究团队最近在Gut杂志发表了胃癌贲门与非贲门肿瘤的GWAS结果，表明SNP与胃癌的关联因肿瘤在胃中位置的不同显示出了一些不同的结果，提示通过检测相关SNP可推测胃部肿瘤的生长位置。
欧洲肿瘤内科学会（ESMO）临床实践指南每年更新一次，每项临床推荐内容均高度精炼，概括了癌症从诊断到治疗的基本原则和标准。2016年9月，ESMO发布了最新的“胃癌诊断、治疗与随访指南”，推荐应用内镜下手术治疗早期胃癌，而ⅠB期-Ⅲ期则应行根治性胃切除术。对于超过ⅠB期的患者，推荐使用含铂类及氟脲嘧啶的化疗方案进行术前新辅助及术后化疗。指南推荐对未行术前新辅助化疗的患者进行术后化放疗或辅助化疗，而对于接受过术前新辅助化疗的患者来说，术后放疗并不增加额外的益处。
随着全球范围内胃癌HER2研究数据以及抗HER2靶向治疗经验的积累，人们对HER2在胃癌诊疗中的意义有了更深刻的认识，也对胃癌HER2检测有了更高的要求。因此，通过总结我国近年来胃癌HER2检测现状和实践经验，结合国内外研究进展，制定了《胃癌HER2检测指南（2016版）》，对胃癌HER2状态检测的标准化流程进行了详细说明，肯定了曲妥珠单抗在HER2阳性胃癌一线治疗中的重要意义，强调所有确诊胃癌的病例均需接受HER2检测。指出胃镜活检HER2阳性患者可以从抗HER2新辅助治疗及围手术治疗中获益。晚期胃癌患者抗HER2治疗在一线、二线、维持、老年、转化治疗均有获益，晚期胃癌患者应明确活检及手术标本的HER2状态，应尽可能明确转移灶的HER2状态，没有条件再次取样活检的，可以参考大标本结果。新发布的《HER2阳性晚期胃癌分子靶向治疗的中国专家共识2016年版》也再次强调了上述论点。
众所周知，病因预防并早期发现、早期治疗是防治胃癌的关键。2016年3月在西安召开了亚太胃癌预防与治疗共识会议，来自中、美、日、韩、新加坡的20余位专家参与了共识会，分别对应胃癌预防的三个阶段——病因预防阶段、早期诊断与治疗阶段、防止并发症和提高生命质量阶段提出了22个问题，最终达成31条共识意见，形成了“亚太胃癌预防与治疗共识”。共识强调，Hp感染是胃癌预防最重要的可控因素，内镜是发现早期胃癌的主要手段，内镜黏膜下切除术和内镜黏膜下剥离术是早期胃癌一线治疗。Hp感染是内镜治疗后胃癌复发的危险因素，应予以检测和根除。根除Hp之后，胃黏膜重度萎缩和肠化的患者仍然是胃癌的高危人群，需要进行内镜监测和随访。早癌内镜切除后，若病理显示垂直切缘阳性、黏膜下侵犯大于0.5 mm或黏膜下未分化癌，则必须进行外科手术。
结直肠癌
2016年ESMO世界胃肠肿瘤大会（GI）于该年6月29日至7月2日在西班牙巴塞罗那召开。此次会议的最新突破性研究之一TAILOR研究于中国人群中比较在RAS野生型转移性结直肠癌中一线使用FOLFOX-4联合西妥昔单抗与单纯FOLFOX-4方案化疗的疗效。研究结果表明一线FOLFOX-4+西妥昔单抗显著改善了RAS野生型转移性结直肠癌患者的无进展生存期、总生存期和客观缓解率，与之前的重要研究结果一致。TAILOR研究证实了西妥昔单抗联合化疗作为RAS野生型转移性结直肠癌患者标准一线治疗的地位，为铂类联合西妥昔单抗提供了详细的临床数据。
越来越多的证据表明，在转移性结直肠癌中，原发肿瘤的位置在结肠的右侧或左侧可以影响预后，并且是可以彻底改变治疗效果的预测性生物标志物。两个随机试验的回顾性分析结果显示，在RAS野生型的转移性结直肠癌患者中，接受相同的靶向化疗后，相较于原发肿瘤位置在右侧的患者，左侧肿瘤患者的无进展生存期、总生存期和总有效率均明显更优。2016年11月23日，美国国家综合癌症网络（NCCN）在线发布了《2017版结直肠癌临床实践指南》，和2016年V2版对比，出现了很多能改变临床实践的更新，尤其是关于“左右半”的问题。由于这是第一次以指南推荐的形式将原发瘤部位纳入转移性结直肠癌一线治疗中靶向药物的选择参考依据，因此必将成为里程碑式的更新，相信也会是引起轩然大波的更新。
在国内，中华医学会消化病学分会、中华医学会消化病学分会肿瘤协作组在2011版的基础上发布了新版的“中国结直肠癌预防共识意见（2016年，上海）”。意见综合了近5年国际和国内相关研究的新进展，重点阐述了散发性结直肠腺瘤的一级预防、二级预防、IBD相关性结直肠癌的预防和家族性结直肠肿瘤的预防。2016年12月18日，由国家卫生计生委医政医管局牵头主导，中华医学会肿瘤学分会组织专家撰写的首部《中国结直肠癌诊疗指南（2016版）》修订完成并在上海正式发布。指南提出结直肠癌早期筛查可大大提高患者生存率，并指出：目前我国的结直肠癌化疗药物仍以奥沙利铂、伊立替康、5-氟尿嘧啶（5-FU）联合甲酰四氢叶酸（LV，5-FU/LV方案）、卡培他滨这4种为主，雷替曲塞可以用于5-FU/LV不能耐受或者是不适宜用5-FU/LV的患者（如DPP酶缺乏症）。对于晚期患者，可根据病变部位及基因型选择合适的分子靶向药物。据悉，该指南是我国首部由中国专家自己撰写并适合我国具体情况的结直肠癌诊疗指南，其发布将使广大中国结直肠癌工作者在临床工作中针对各类型的结直肠癌在治疗方法及药物的使用中更加有据可依、有章可循。
食管胃静脉曲张破裂出血
2008年中华医学会肝病学分会、消化内镜分会及消化病学分会（简称为“三个学会”）首次制订了我国《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》，对规范肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者的临床诊治起了重要作用。近年来，根据肝硬化门静脉高压症一些新的诊治技术及理念的临床运用，及更多的国内外高质量循证医学证据，2015年三个学会首次更新了我国《肝硬化门静脉高压食管静脉曲张出血的防治指南》，并发表在2016年2月的《临床肝胆病杂志》。与2008年共识比较，新指南更强调早期内镜干预及诊断规范，首次提出了早期挽救治疗的理念，在其他挽救治疗措施（如经颈内静脉肝内门体分流术、外科手术）不可及或没有时机，严重威胁患者生命时，早期三腔二囊管压迫止血作为重要的挽救治疗方法之一被推荐。指南规范了内镜治疗与随访的频率，强调了肝静脉压力梯度测定的重要性。与2008年共识比较，更积极提倡内镜下食管静脉曲张套扎术作为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血一级预防的主要方法。明确了非选择性β受体阻滞剂应用的“窗口期”，明确提出，肝硬化无/轻度静脉曲张者，或合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均不推荐应用非选择性β受体阻滞剂。强调早期降低门静脉压力药物的应用，并作为最高级别推荐早期应用抗生素，明确指出抗感染治疗的必要性和具体治疗方案。
肝病
刚刚过去的2016年对于我国肝病领域来说是丰收的一年，我国更新了《中国慢性乙型肝炎防治指南》，修订了《丙型肝炎防治指南》，制定了首部《药物性肝损伤诊治指南》，发布了《肝内胆汁淤积症诊治专家共识》《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识》《原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识》等。在新的一年中，上述疾病的诊疗仍然发展迅速。
例如，在乙型肝炎（乙肝）抗病毒领域，慢性乙肝核苷（酸）类似物经治患者抗病毒治疗专家委员会今年更新了《慢性乙型肝炎核苷（酸）类似物经治患者抗病毒治疗专家共识》，对核苷（酸）类似物经治慢性乙肝患者的原发无应答、应答不佳及复发的抗病毒治疗策略进行总结。在慢性乙肝的母婴阻断方面，《新英格兰医学杂志》于6月16日发表了一项美中联合大型研究，证实在妊娠晚期给予高乙肝病毒载量的妊娠妇女替诺福韦酯抗病毒治疗对于预防母婴传播安全有效。此项研究由美国纽约大学Langone医学中心潘启安（Calvin Q. Pan）教授担任第一作者，我国多位肝病、感染、妇产科领域的著名学者共同参与，为抗病毒治疗对于乙肝母婴阻断的重要意义再添力证。此外，国家卫生计生委等7部门于2016年5月20日联合向社会发布首批国家药品谈判结果，其中，葛兰素史克（GSK）旗下的富马酸替诺福韦二吡呋酯片（商品名：韦瑞德）降价幅度为67%，此举措势必大大提高一线治疗药物对于我国慢性乙肝患者的可及性，使更多患者从中获益。
丙型肝炎方面，在直接抗病毒药物（DAAs）于我国内地上市前，干扰素/利巴韦林仍是内地的一线规范治疗方案，多数患者可获得较好的治疗效果。目前国内已有越来越多的临床医师和医疗单位在不同程度上参与DAA的药物临床试验工作，DAAs联合方案在亚洲人群最新的初步研究结果表明：基因1型丙型肝炎病毒感染的不伴肝硬化患者可获得90%以上的持续病毒学应答，并且此联合方案显示出了良好的安全性，因药物因素而引起不耐受的情况很少见，严重不良事件的发生率相对较低。未来的研究重点是缩短疗程，减少费用。在2016年，中国肝病科相关专家小组也组织了国内部分知名专家就丙型肝炎DAAs的新药临床试验的相关问题进行了广泛讨论，并参考国内外相关文献，形成了《丙型肝炎直接抗病毒药物临床试验评价专家建议》。
结 语
过去的一年，国内外消化病学领域精彩纷呈，众多高质量的基础实验、临床研究层出不穷，胃肠病学相关学会及专家制订或更新了诸多指南及共识意见。除了上述内容以外，还有《日本胃肠病学会的胆石症及其并发症的临床管理循证临床实践指南》《EASL胆结石的预防，诊断和治疗临床实践指南》《NCCN胃癌指南2016年第3版》、欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）发布的《欧洲克罗恩病的诊断管理共识2016年版》《美国胃肠病协会（AGA）外科手术后克罗恩病的管理建议》《ECCO应用生物仿制药治疗炎症性肠病的立场声明》《2016亚太共识：胃食管反流病的管理（更新版）》《ACG关于急性显性下消化道出血患者管理的指南》《NCCN神经内分泌肿瘤指南2016年第2版》《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识（2016年版）》《消化性溃疡诊断与治疗规范（2016年，西安）》等等。相信这些成果将通过规范消化疾病的诊治进一步推动胃肠病学的发展。期待在未来的一年里，消化病学涌现出更多、更优秀的研究成果。
【摘自中华医学信息导报2017年第2期】